SWOT視角下口腔專業單病種收費管理研究

●王 慧 邵 建

單病種收費是醫療服務價格較長使用的方法之一，運用科學手段通過疾病診斷分類，制定相應的收費標準，目的在于控制醫療收費不合理增長，促進院內醫療資源和成本節約、調整醫療結構，形成靈敏有度的價格動態調整機制，發揮價格合理補償功能，形成合理比價關系，確保群眾負擔總體穩定，醫療機構可持續健康發展。相比較傳統的按項目付費，單病種收費是通過數據分析，得出該疾病在一定區域內診療的平均費用，以此作為參考制定相應的支付標準，能夠節約醫保成本和提升醫保使用效率，同時，長期采用按項目付費的慣性及醫療本身的特點也會制約單病種收費的實施。本文運用SWOT分析法闡述口腔專業單病種收費優勢、劣勢和機遇、威脅，探索解決口腔專業單病種收費管理問題的對策。

一、口腔專業單病種收費的優勢

（一）具備牢固的政策實施基礎

單病種付費是以病種為基礎，通過循證醫學的手段如臨床路徑，達到標準化治療的目的，涵蓋治療過程中產生的各項費用。2011年北京在部分醫院試行單病種醫療費用預付制，2013年河南省新農合住院患者按病種付費試點，2016年國家衛健委推進通過臨床路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。2019年以來，福建省三明市實施病種付費，適當拉開二、三級醫院的個人分擔比例差距，引導患者選擇適宜醫療機構就診。上海市探索大數據病種分值付費，通過對病種組合權重系數的調節機制，引導公立醫院落實功能定位。廣東省將點數法和區域總額預算結合，與疾病診治難易程度掛鉤，全面開展按病種分值付費改革，目前付費病種數量達8512種，適用基層診治的病種為831種。

（二）提升統籌基金的使用效率

我國醫保采取廣覆蓋的政策，基本醫療保險由用人單位和職工共同繳費，隨著醫療需求不斷增加，醫療保障水平不斷提高，醫保資金總量不足，如2021年1—11月全國醫療保險基金支出總體缺口較大，醫保基金壓力凸顯。醫保不僅僅是醫療問題更是民生問題，一旦運行有偏差直接影響社會穩定，不利于構建和諧穩定的社會關系。因此，如何在口腔診療中合理使用醫保基金，利用有限的資金解決群眾急需的口腔健康問題，是當前乃至未來一段時間內社會重點關注的民生大事。

隨著老齡化人口不斷增加，老年人對養老生活意識的不斷提升，老年人缺失牙、牙周炎、口腔腫瘤等問題日益突出，同時合并心腦血管疾病，也使得解決口腔問題更加復雜。另外，兒童飲食結構的變化影響著口腔狀態的改變，兒童口腔專科發展迅速，使得口腔診療費用增加較快。疾病譜的改變促進醫保政策的調整，平衡醫保基金的有限性與社會對口腔專業的強烈需求，通過單病種收費的管理和運行，客觀上能夠節省醫保基金的支出，優化支出的范圍，提升醫保基金在口腔專業中的使用效率。

2021年1—11月醫療保險主要指標

（三）促進醫保基金合理使用

以安徽省某市為例，城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施規定，“普通門診發生的政策范圍內醫藥費用單次達到200元且年度累計超過500元的，超過部分醫保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。”除美容口腔類及外傷外，口腔其他亞專業能夠合理使用醫保基金，通過醫保統籌支付，減少了患者實際支付費用，減輕患者的就醫負擔。口腔專業長期不受重視，預防性保健不足，發病率較高，但是口腔專科診療內容單一、合并癥較少，通過單病種付費的形式既控制診療總費用又促進醫保在口腔專科中的運用，促進口腔保健工作的持續開展，減少因口腔問題引發的其他并發癥問題，進而促進醫保合理使用。

（四）能夠不斷減少醫療糾紛

醫療服務價格是糾紛產生的重要影響因素，對就醫體驗起著十分重要的作用。單病種收費在一定程度上可以避免不規范收費行為，通過總額控制，規范收費行為，約束收費內容，形成固定的收費模式，規范的收費行為能夠不斷提升公立醫院整體社會認可度，增強公立醫院的可信力。通過臨床路徑規范診療行為，嚴格按照循證醫學的診療模式，較少診療差異性，醫療質量和風險控制在預期范圍內，讓患者充分體驗診療過程，增強醫患互信，不斷減少收費矛盾，保障口腔專業的長遠可持續發展。

二、口腔專業單病種收費的劣勢

（一）病種難易程度支付區分難度大

隨著醫療技術、器械及輔助醫療快速發展，醫療服務項目技術規范不斷推陳出新，病種難易程度變化較快，單病種收費政策更新有一定的過程，且口腔專業疾病的單病種收費在實際應用中，難度系數的考量不夠充分，同種疾病不同口腔狀況、不同個性化需求、不同治療方案等耗費的勞動時間不同，如何通過病種組合調節難易權重系數至關重要。

（二）技術支撐弱且信息系統不夠完善

單病種收費是醫院財務精細化管理的重要一環，建立單病種收費模塊，將門診及住院收費串聯，實現財務信息的分類別錄入，以便實現查詢、統計等功能，實現與醫療保險對接，實現“即時結報”。通過應用信息化技術，整合臨床路徑、電子病歷、收費管理等模塊，改變以往各自獨立運行的狀態，實現單病種質量的集中管理，因此，醫院信息化系統對單病種收費的普及至關重要，當今電子支付手段更是對醫院信息化水平提出了挑戰。而在實際收費系統中信息化操作無法做到全面覆蓋收費過程，收費系統與財務系統不對接，且口腔專業特殊性導致缺乏對相關數據的整合性分析。

（三）精細化管理水平較低

在醫院推行一種支付方式的使用成功與否，與績效分配有不可分割的聯系，同時，價格的風險管控尤其重要。費用問題一直是患者關注的重要問題，而口腔門診診療具有類目多、療程長、收費項目組合多、自費項目多等特點，單病種收費的精細化管理就顯得尤為重要。精細化管理水平的提升不僅可以提升醫院管理效率，且能夠從整體上提升醫院質量和效益。但長期以來公立醫院口腔專業對醫保運營、績效管理、成本核算等重視不足，精細化管理水平較低，導致不合理、違規收費，部分口腔專業甚至退費現象嚴重。

三、口腔專業單病種收費的機遇和威脅

（一）口腔專業單病種收費的機遇

2021年9月，國家八部委發布《深化醫療服務價格改革試點方案》，通過價格動態調整，“逐步建立一種適應經濟社會、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。”要構建內涵邊界清晰、適應口腔臨床診療、便于評價的價格支付方式，單病種付費無疑是最佳選擇。隨著打擊醫保基金違規使用及醫美專項整治的深入開展，規范醫療收費必然成為重要內容。口腔專業通過單病種付費，能夠控制分解項目、重復項目收費，消弭價格欺詐行為，促進口腔美容專業健康發展。

2021年12月，《國家醫療保障局辦公室關于印發DRG/DIP付費示范點名單的通知》，推進醫保支付改革，提升醫保管理現代化水平，DRG作為單病種付費的重要方式，政策逐漸落地，醫保績效評價、總額管理、付費系統建設及結算清算工作已趨于成熟。同時，口腔種植等受到社會廣泛關注，群眾對種植的需求及種植耗材價格的虛高矛盾突出，近期以來，種植義齒價格飽受高值耗材的影響，社會輿論呈現高壓態勢，種植耗材集采及單病種付費在口腔專業改革中率先實施已是大勢所趨。

（二）口腔專業單病種收費的威脅

成本控制是口腔專業單病種實施的最大威脅，隨著CPI持續上漲，人力資源成本持續提高，患者因身體條件、年齡差異等因素對資源消耗程度不同，給單病種付費的穩定性造成一定影響，對難度較大的病人容易出現推諉患者的現象；項目測算難度較大，口腔專業共用耗材及藥品較多，診療耗時因人而異，不易制定符合真實情況的價格，影響該支付方式的長久發展。因患者個體之間差異，同一種難易程度不同的疾病仍支付相同的費用，易引起誤解產生矛盾。

單病種收費政策能夠控制醫療收費的快速上漲，但是這與醫院的利益出現沖突。首先，口腔專業單病種收費使用臨床路徑的前提是疾病較為單一，無合并癥或合并癥較小，不影響主要診斷疾病的治療，推行口腔專業單病種收費會直接影響到技術水平的提升，診療由接納復雜性疾病轉變為普通型；其次，如果單病種收費病種定價較低，影響到臨床收入，會直接影響醫護人員的工作積極性，不利于欠發達地區醫護人才培養或導致醫護人員流失；再次，單病種收費的目的就是限制醫療行為，規范診療內容，對檢查檢驗、大處方、過度治療等“扎緊制度的籠子”，一旦醫院因不規范診療行為被大量地核減醫保費用，會直接影響醫院的運行，甚至出現醫院運行危機。

四、口腔專業單病種收費的對策建議

（一）以DIP付費為基礎，科學統籌分類支付

以DIP付費為基礎，通過將每一種疾病與資源消耗的均值與樣本資源消耗進行比對，形成DIP分值，基于ICD11編碼給疾病難易程度分類，疾病難度大耗費時間長，DIP分越高，單病種收費定價越高，改變傳統按項目收費導致的收費難以規范的問題，DIP分值確定后，劃分多個等次標識同類疾病，做到難易程度不同醫療服務費用略有差異。DIP付費使用病種相對穩定，適合口腔專業單病種付費，能夠提高牙椅使用效率，降低次均費用，不斷提升患者就醫體驗。

（二）推進醫保統籌支付，加強社會保障力度

鼓勵單病種付費的診療項目給予政策傾斜，對于口腔美容類的項目醫保予以部分報銷，尤其是青少年早期矯治及老年種植牙群體，對口腔預防保健意義重大，能夠提升公民整體健康素養，將口腔診療納入到醫保基金使用監管范圍內，既規范醫療收費行為，又能夠不斷提升口腔疾病的診治。充分發揮商業保險的作用，設立“口腔疾病險”“口腔意外險”等險種，支持使用單病種付費，從體制機制上解決“看牙難、看牙貴”的問題。健全老年護理險，對老年缺失牙及牙列缺損進行修復，采取單病種付費的方式能夠減少老年群體的醫療費用，提升老年健康水平。

（三）加強臨床路徑管理，形成規范的診療體系

選擇適宜的病種，經過細致的調研、大數據分析，制定符合規范的臨床路徑，對涉及到的藥耗、治療項目、護理項目等進行嚴格的成本核算，通過臨床路徑把診療質量與醫療績效相掛鉤，縮減治療次數或平均住院日數，減少檢查或檢驗的頻次，測算單病種收費的實際價格，達到患者治療過程及結果的一致性，減少醫療支出進而降低醫療總成本。通過PDCA方法持續減少變異，降低單病種費用，更加合理地利用有限的衛生資源。規范書寫病歷，把口腔住院病案首頁書寫及數據填寫作為日常質控的重要內容，制定省內統一的病歷首頁，并且完善相關診斷信息、入院信息、抗菌藥物使用信息、醫療服務價格收費信息、手術類別和分級信息及醫師信息等資料，定期對病種風險進行評價、對醫療成本予以評估、對醫療技術人員技術評議。建立口腔門診病歷溯源系統，準確把握病歷書寫質量，加強終末質控的總結，定期對門診病歷督查，對存在的問題及時糾正，剝繭抽絲式消除單病種收費中的醫患矛盾。

（四）細化疾病手術分類編碼，使用科學的管理方法

疾病分類與代碼國家臨床版2.0和手術操作分類代碼國家臨床版3.0對原有條目增加較多，但是口腔專業編碼項目仍然不足，尤其種植、正畸、修復等專業，一定程度上影響單病種付費在門診上的應用。可通過梳理口腔專業的診斷及手術操作，增加相應編碼的亞目或細目類，擴展口腔頜面外科腫瘤類附加編碼，為臨床路徑實施提供診斷標準。建立統一的醫療服務項目名稱，統一內涵設置、除外內容等，細化口腔專業疾病名稱，要把醫療服務項目與國家版疾病編碼對應一致，方便臨床使用。規范手術分級目錄并動態更新，定期動態調整手術級別授權，口腔門診及住院手術規范開展，保障醫療過程的安全。

（五）以智慧醫院建設為載體，利用信息化手段管控

通過建設智慧醫院，加大對單病種數據保存、采集、篩選、傳遞及分析，設定政策規則，對違反政策及時提醒，智能化審核動態調整。加大信息內控力度，將單病種收費納入日常管理之中，與科室績效考核、職稱評定、醫德醫風結合，規范臨床收費行為。同時，通過分析不同疾病單病種收費的差異，制定合理的運營手段，提升醫院管理運營效率。建設醫保控費系統，重點監控不合理收費、不合理用藥、不合理診療項目，精確掌握各臨床科室運行狀況，通過分析形成規范化報告，供院領導決策參考，制定精細化的信息管理手段，促進醫院健康可持續發展。

（六）以單病種收費為依托，完善績效改革分配

加強醫院醫務管理水平，既要重視單病種收費的推進，也要采取柔性的管理手段加強醫護人員的管理，將單病種的完成率與績效分配掛鉤，也要采取措施切實提升醫護人員的待遇水平。主動控制不利成本，減少耗材及檢查檢驗試劑的使用，壓縮業務成本，努力提升醫療勞務收入在收入的比重穩步增加，提高病種的成本效益；合理降費，通過信息手段及時對病種結構分析，合理降低醫療成本，加強醫療人才的專業調整，優化醫療服務費用的組合結構；調整病種的類型，通過成本效益分析后選擇特色突出病種，重點發展特色病種，用特色病種消化吸收其他單病種收費不利病種對醫院的整體沖擊，改變病種的組合結構；適度超出醫保單病種預算支出，病種難以控制在醫保單病種收費中可適度超出醫保要求，通過與相關部門協調，及時調整單病種收費標準與政策。在保證醫護人員薪酬不降的前提下實施單病種收費，對于疑難復雜性疾病，可適當突破現有分配體系，能夠體現出醫護人員的技術勞務水平，以量的提升減少醫院執行單病種過程中受到的不利影響。

口腔專業疾病單一、并發癥相對較少，新技術新材料更新較快，更適合單病種價格管理，這就要求口腔專業要改善管理模式、提高質量和服務效率、合理降低醫療成本，充分利用優質的醫療資源和比較低廉的價格，為群眾提供優質服務。單病種付費是規范口腔醫療機構服務行為，是醫療改革的大勢所趨，口腔醫療機構要及早采取措施控制醫療成本、提升醫療技術、加強精細化管理水平，建立完善的考核體系和績效體系，激發臨床科室的積極性和主動性，才能合理使用醫保基金，有效地提升醫療服務質量，減輕患者經濟負擔，提升醫院經濟運營的管理水平，避免單病種收費實施后給醫院帶來沖擊和壓力。