三級專科醫院臨床醫師崗位等級指標體系的研究

●余立娟

在我國深化醫藥衛生體制改革（新醫改）背景下，衛生人員崗位等級設置是衛生事業單位人事制度和收入分配制度改革的前提和重要基礎[1]。2007年，人力資源和社會保障部、衛生部參照《關于科學研究事業單位崗位設置管理的指導意見》（國人部發〔2007〕24號），印發了《關于衛生事業單位崗位等級設置管理的指導意見》（國人部發〔2007〕35號），將專業技術崗位分為13個等級。對于高等學校、科研機構的工作比較容易量化，13級崗位等級工作已深入推進，對激勵教學科研人員的積極性發揮了較大作用。然而，由于衛生技術人員工作量化難度大，其創造的價值不能僅以經濟收入、論文、科研成果來衡量，更要側重服務能力和社會效益。因此，如何建立評價指標體系，根據崗位等級指標體系進行評價是公立醫院實施崗位等級制度面臨的迫切問題。

一、研究意義

第一，將為公立醫院人事制度改革提供可操作性辦法，對于提高醫生工作積極性和醫療服務質量，以及保持醫院的核心競爭力和長遠發展具有重要的戰略意義[2]。同時，對于人力資源管理中公立醫院衛生技術人員崗位等級設置實際問題的解決提供新的方法和思路。第二，研究對于進一步闡明衛生技術人員崗位等級標準制定、等級評價提供了新的思路，豐富了人力資源相關理論，具有積極的學術意義。

二、現有評價指標體系存在的弊端

現有評價指標研究存在如下問題：一是在實踐與應用中，多強調崗位分析，崗位評價的指標體系及評價因素的定義所見文獻較少；二是缺少對醫生基本素質的評價，如醫生本身的知識技能、職業素質等方面是否能夠達到要求；三是對人員評價、考核存在著簡單量化傾向，過分重視科研成果的數量而忽視質量，致使學術界充斥著功利主義和浮躁之風[3]；四是評價內容較為單一，對醫師評價的研究多集中在對某一個側面，如：知識技能考核、病案質量評價等，醫師個體綜合量化評價方法的研究尚沒有成熟的經驗和做法；五是沒有全面、系統地評價醫療人才，過分注重于績效評價[4]；六是自身評價指標設計具有主觀性，評價方法仍以同行評議和文獻計量為主，缺乏對其它評價方法的研究。

三、指標體系構建的原則

全面性原則。全面性原則是指評價指標體系盡可能地實現完整、全面的覆蓋崗位等級評價所需要的指標。進行指標設計時，以360度評價理論為指導，崗位等級評價應該從自己、上司、直接部屬、同仁同事、患者的角度進行全面評價。

可操作性原則。在確定評價指標體系時，需要選擇那些數據容易取得，或不需要很高成本就能得到的數據可行性就越好；如果指標數據難以取得，或獲取可靠數據比較困難，或者獲取的數據難以保證質量，或需要大量的人財物才能取得的，指標的可行性就越低。避免形成層次復雜的指標樹或龐大的指標群。

相對獨立性原則。以冰山模型和洋蔥模型理論為指導，選擇的崗位等級指標盡量是相互獨立的。如果在內涵上有交叉就會難以比較，并影響該指標的權重，從而影響評價結果的準確性。

差異性原則。在評價指標設計中，必須能把臨床醫生中的不同崗位等級區別開來。作為較高等級的醫生，應是一位基本素質優良、專業技術全面、能夠獨立完成臨床診治任務的；作為最高崗位等級的臨床醫生，在同級中應是出色的，是行業中的開拓者和領軍人。

導向性原則。崗位等級評價指標體系應該能夠體現合理的評價理念和導向，要對臨床醫師具有明確的引導性和嚴格的約束力。臨床醫學的實踐性和積累性非常重要，他們的成長過程中，知識和經驗的積累具有量變到質變的過程，因此，如何積累、如何成長，評價體系的價值導向起著決定性作用。在評價指標設計中不僅應該重視醫生目前工作情況，使其發現目前自身的優勢和不足，而且能夠對其今后的努力方向有引導性和激勵性，促進其全面發展[5]。

四、研究內容

構建臨床醫生崗位等級評定指標體系。結合醫院管理者對臨床醫師評價的需求，以實用性和可操作性為原則，應用問卷和深入訪談方法，并且采用統計分析技術對指標進行篩選，設計評價指標體系，包括代表基準性素質的基本指標、代表鑒別性素質的鑒別性指標，通過相關分析和聚類分析對子指標進行合并，刪除影響程度小的指標，以提高評價的可操作性。在確定指標的基礎上，結合問卷調查，初步確定權重系數。

臨床醫生崗位等級比例研究。崗位等級之間存在結構比例，才能獎勤罰懶，具有正向和負向激勵措施，從而充分發揮崗位等級工作在整體性人才資源開發中的獨特作用，進一步調動專業技術人員為經濟發展、社會進步工作的積極性和創造性。

臨床醫生崗位指標體系的應用研究。主要是對臨床醫生崗位等級評定指標應用中的原則、重點部分的說明以及注意事項等。

五、指標體系的構建

（一）技術路線（見圖1）

（二）研究方法

1.文獻研究。本研究以臨床醫生、職稱、評價等關鍵例檢索中國知網（CNKI）、維普中文科技期刊等中文數據庫，并用Public hospital、public welfare、evaluation and measurement等 為檢索詞，檢索Pubmed、Medline等數據庫，收集國內外有關公立醫院臨床醫生評價的有關文獻，為本文的研究及調查表設計提供參考依據和研究基礎。

2.頭腦風暴法。根據文獻研究收集的指標情況，召集課題組成員，讓成員相互交流意見，無拘無束地暢談自己的想法，敞開思想發表自己的意見，或者對相關指標進行質疑，在頭腦中進行智力碰撞，使崗位等級指標不斷集中和深化，從而提煉出符合實際的調查方案。

圖1 技術路線

3.問卷調查。在查閱有關崗位設置及人才評價指標方面的文獻和政策法規條例的基礎上，結合三級綜合醫院工作特點，設計調查問卷，以三級公立醫院深圳市康寧醫院為例，隨機抽取精神病專科醫院部分臨床醫生，然后對其進行崗位等級指標體系的問卷調查。采用EPidata3.0建立數據庫，由雙人雙份錄入后進行數據一致性和邏輯性核查，并隨機抽取10%的問卷進行錄入復查，嚴格控制數據錄入質量，以保證數據庫的準確性。并采用探索性分析方法描述各指標，判斷是否存在異常數據。如果存在異常數據，則打電話給被調查者，核對數據，對其進行糾正。

4.深入訪談。邀請相關領域的專家和康寧醫院的行政領導以及資深醫務工作者，召開專題研討會，對部分各子指標的重要性和可操作性等問題進行訪談咨詢。

5.統計分析。對所得結果采用SPSS軟件進行統計分析，使用描述性分析、峰度系數、偏度系數、相關分析、聚類分析篩選指標。其中描述性分析一般包括均數、標準差等。

（三）指標的確定

經問卷設計，并開展調查，對每一個指標從重要性、可操作性、重要性比可操作性（此指標為重要性和可操作性的權重指標）三個方面來評價，同時對所有的一級、二級、三級指標均采用：指標的綜合評價=重要性×重要性權重+可操作性×可操作性權重來處理。

1.一、二級指標中的確定。

圖2 崗位等級一級指標和二級指標

2.三級指標的確定。

表1 三級指標一覽表

六、崗位等級的結構比例

（一）正高崗位等級比例

正高中的一級崗位代表著相應專業的國內最高水平，一般應該為科學院院士或者工程院院士。對于“正高一級崗位相當于中科院院士或者工程院院士”的觀點，有24.4%是比較同意或者很同意，46.7%是有些不同意，只有28.9%是不同意或很不同意。造成此結果的原因是臨床醫生的利益訴求影響著其判斷情況。而在訪談中，所有的人均認同這個觀點。因此，可以認為具有中科院院士或者工程院院士的主任醫師即可以為一級主任醫師。

對于“正高二級崗位相當于長江學者”的觀點，有17.8%是比較同意或者很同意，28.9%是有些不同意，而53.3%是不同意或很不同意。經過訪談，得知很多醫生不知道何為長江學者，這個稱號是教育部，不適合醫療系統，因此，將其改為：“衛生部突出貢獻中青年專家”，再次經過訪談，所有的訪談對象均認同，即具有衛生部突出貢獻中青年專家稱號的基本上可以確定為二級主任醫師。

對于高級職稱的三級和四級崗位等級，經過問卷調查，認為正高三級崗位占三級和四級之和的比例均數為37.9%，正高四級崗位的比例均數為62.1%，因此，可以確定：正高三級崗位與四級崗位的比例為2∶3。

（二）副高崗位等級比例

對于副高職稱的五級、六級和七級崗位等級，經過問卷調查，認為五級崗位占副高崗位等級中的比例均數為23.4%，六級崗位的比例均數為35.7%，六級崗位的比例均數為40.9%。因此，取整可以確定：副高五級、六級和七級崗位等級比例為2∶4∶4。

（三）中級崗位等級比例

對于中級職稱的八級、九級和十級崗位等級，經過問卷調查，認為八級崗位占副高崗位等級中的比例均數為24.5%，九級崗位的比例均數為34.8%，十級崗位的比例均數為40.7%。因此，取整可以確定：副高八級、九級和十級崗位等級比例為2∶4∶4。

（四）初級崗位等級比例

現在臨床醫生的學歷普遍較高，因此，初級崗位等級比例可以不做要求，只要達到一定的崗位工作年資，有過相應的培訓、進修經歷和本科生帶教經歷，即可晉級初級相應的崗位等級。

七、崗位等級指標體系的應用

（一）崗位等級指標體系的功能

通過對醫生的崗位等級得分情況進行分析，為醫院的各項管理工作提供依據，為提高醫生工作效率和醫療質量提供保證，同時也能為醫生自身調整和提高提供導向。同時也可以根據需要對每個一級指標或二級指標的得分進行單方面的評價，如單獨對醫療工作、科研工作和教學進行單方面的評價。

崗位等級評定還可以協助臨床工作的安排。有些醫生臨床工作突出，有些科研能力出色，可以根據其特長對其工作安排進行調整，如可以給科研能力強的醫生減少一些醫療工作的時間，使其對某些課題進行攻關，有利于其更好地發揮自身的特長;對一些工作量不高，工作效率低的醫生，則可以根據實際工作情況適當給其增加新的工作安排。

（二）指標體系應用原則

1.指標分層使用。對于崗位較高等級，其指標體系中，科研成果（包括課題、論文、新技術開展、獲獎）的要求應該更高，因此，此部分指標主要在副高及正高職稱中使用，對于初級及中級主要是鼓勵參與，而不做硬性要求。

在崗位等級評審過程中，首先，使用一級基準性指標，采取一票否決的辦法，篩選出一批符合評審資格的臨床醫生；然后，利用一級指標中的工作效率和成本效益指標，再次篩選符合晉級資格的臨床醫生；最后，利用發展能力的二級指標和部分三級指標，采用打分后排序辦法，確定高崗位等級的臨床醫生。

2.利用信息化技術保證評審的公平性。對于成本效益各子指標的評分，可以利用醫院的HIS系統自動獲得同專業同職稱的所有臨床醫生的門診患者的人均費用，住院患者的人均費用，住院患者的自付比例，平均住院日等數據，然后，將每個參評的臨床與其比較，大于平均數值一定百分比的臨床醫生，可以采取一票否決的辦法，取消其晉級資格。這樣通過信息化技術可以有效保證評審的公平性。

3.控制崗位等級的比例。醫學高層次專業技術人才作為我國專業人才中的重要部分，從局部意義上來說，其貢獻大小直接影響到其就職機構的競爭力；從廣義上看，其集成力量可以影響到對學科的發展[6]。對于高級崗位應該是鳳毛麟角的少部分人，因此，其所占比例應該較少。在實際崗位等級評審中，若滿足晉級條件的臨床醫生超過了比例，應該在設定的比例中，采取從高到低的評分順序篩選臨床醫生。

4.建立崗位等級動態考核機制。崗位等級并非一評定終生，應該采取動態考核機制，只有動態考核，采取能者上、庸者下的競爭機制，才能使醫院人才力量永葆活力。經過實踐和訪談，考核的時間不能太長，太長無法起到激勵作用，也不能太短，太短很多科研課題或者論文無法完成，通過實踐及訪談，一般認為崗位等級每三年進行一次考核。

5.完善評定模式。在崗位等級評價中，必須完善評定模式，打分標準一致、計算方法一致，體現了公平性；量化數據應該來源于醫院信息系統（HIS系統）、科研系統，這樣才能體現客觀性。將考核過程、結果公示，才能體現評審的透明性。

衛生人才評價是當前醫院內涵建設的一個難點。當前，醫療系統中主要是專業技術職稱這一人才評價標準，但是專業技術職稱僅僅是一個門檻，不能真實地反映臨床醫生水平的高低。構建一套基于公益性導向臨床醫生崗位等級評價指標體系，將促進公立醫院實現公益性，改善醫院服務質量水平，提高患者滿意度，并且為政府部門指導和管理衛生技術人員，以及其他公益性技術人員的崗位等級工作提供理論支持和政策建議，使優秀人才脫穎而出。