眩暈床邊檢查快速識別惡性眩暈起病腦卒中的臨床價值*

高有安

廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院神經內科 523900

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性腦卒中，致殘率高、死亡率高，嚴重影響了人們的生命健康[1]。眩暈是因機體對空間定位障礙而產生的一種動性或位置性錯覺，分為中樞性與周圍性眩暈[2]。惡性眩暈屬于中樞性眩暈，是由后循環(huán)缺血導致，椎—基底動脈狹窄或閉塞導致的小腦、腦干缺血甚至梗死導致[3]；惡性眩暈發(fā)病率不高，但病情緊急危重，早期容易誤診、漏診，預后差[4]。因此，如何早期識別惡性眩暈起病腦卒中，及時進入卒中綠色通道已經成為臨床關注的重點內容。因此，找到一種行之有效的解決方法顯得至關重要；通過長期思索，在眾多眩暈檢查方法中，挑選和中樞性眩暈關聯性、特異性強的床邊物理檢查，組合制定了眩暈床邊檢查(Vertigo bedside examination，VBE)，包括眼震檢查、眼動檢查、頭動試驗。臨床實踐顯示，VBE能夠快速、準確檢出惡性眩暈起病腦卒中，體現出很好的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5月—2021年7月我院收治的82例惡性眩暈患者，其中男42例，女40例，年齡18～75(54.33±6.20)歲。納入標準：(1)均因急性自發(fā)性眩暈就診，診斷符合《眩暈急診診斷與治療專家共識》[5]；(2)均為首次發(fā)作；(3)年齡≥18歲；(4)依從性較好；(5)經過醫(yī)學倫理審查，患者及家屬均知情同意。排除標準：(1)復發(fā)性眩暈、慢性頭暈、周圍性眩暈等；(2)伴有其他疾病癥狀、慢性疾病；(3)既往腦梗死、腦出血等顱腦疾病史；(4)顱腦外傷、手史術；(5)精神異常或意識障礙；(6)孕婦及哺乳期女性。

1.2 方法 詳細詢問臨床病史，行VBE檢查：眼震檢查、眼動檢查、頭動試驗。(1)眼震檢查：患者處直立位或臥位，醫(yī)生位于患者的對側或右側，伸出右手食指(視目標)，讓患者的眼球隨手指移動，在9個眼位檢查眼球震顫情況。從側面檢查眼球震顫時，不要超過 30°，以避免疲勞引起的終末眼球震顫造成假陽性結果。檢查眼球震顫時，注意觀察并記錄眼球震顫的方向和強度、眼球震顫的旋轉軸、固視抑制等眼球震顫的特征。當神經整合中樞功能失調時會出現眼震現象，這種現象表現為要求眼球固定在視覺目標時，眼球會快速向視覺目標掃描但無法固定且會不斷漂移回原位，該現象被認為眼震檢查陽性。如果眼球隨目標移動，雖然有眼球震顫，但眼球震顫的方向和強度沒有變化，被認為眼震檢查陰性。(2)眼動檢查：患者處于直立或臥位，醫(yī)生位于患者對面或右側，患者向前看。醫(yī)生用右手交替遮住患者的眼睛，觀察兩個眼球的運動。當患者注視中央目標時，交替閉塞每只眼睛的正常反應是眼睛保持靜止，即為陰性；轉移覆蓋物后出現兩個眼球不在同一水平線上且有垂直傾斜，則判斷為陽性。(3)頭動檢查：患者與醫(yī)生相對而坐，兩人距離約40cm，醫(yī)生雙手從兩側托住患者頭部兩側，使被試頭部向前傾斜約30°，眼睛被指示一直注視醫(yī)生的鼻尖(注視目標)，并告訴被試不要主動搖頭。醫(yī)生給予患者從中心到橫向(10°～20°)位置的快速被動頭部旋轉，同時，觀察患者眼球運動是否有變化。如果患者眼球運動沒有變化，仍保持要求姿勢，說明該側前庭功能正常，判斷頭動試驗為陰性。如果患者眼球隨著搖頭動作發(fā)生變化，不能直視醫(yī)生的鼻尖，而是快速向該部位掃視，最后回到原來的位置，說明該側為受檢者前庭功能病變側，被判斷為頭動試驗陽性。患者然后以相同的速度和角度向對側搖頭，檢查對側前庭功能是否有損傷。

1.3 觀察指標 所有患者均接受了VBE檢查和顱腦MRI檢查，以MRI檢查結果為金標準。比較VBE與顱腦MRI的檢查時間；觀察VBE對腦卒中的檢查率，眼震檢查法、眼動檢查、頭動試驗3項結果均為陽性則判斷為腦卒中。計算VBE對腦卒中的檢出效能，敏感度=A/(A+B)×100%，特異度=D/(C+D)×100%，準確度=(A+D)/n×100%，陽性預測值=A/(A+C)×100%，陰性預測值=D/(B+D)×100%；A為真陽性人數，B為假陽性人數，C為假陰性人數，D為真陰性人數。

2 結果

2.1 VBE與顱腦MRI對惡性眩暈起病腦卒中的檢查時間及檢出率比較 VBE的檢查時間(10.14±1.02)min明顯短于顱腦MRI檢查(25.55±3.68)min(t=8.274，P<0.01)。82例惡性眩暈患者經顱腦MRI診斷共檢出腦卒中38例，檢出率為46.34%；經VBE檢出36例，檢出率為43.90%。VBE與顱腦MRI對惡性眩暈起病腦卒中的檢出率比較，差異無統計學意義(χ2=0.928，P=0.315>0.05)。

2.2 VBE對惡性眩暈起病腦卒中的檢出效能 VBE與顱腦MRI檢出惡性眩暈起病腦卒中的Kappa系數為0.714，一致性較高。VBE檢出惡性眩暈起病腦卒中的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為92.68%(76/82)、94.44%(34/36)、91.30%(42/46)、89.47%(34/38)、95.45%(42/44)。見表1。

表1 VBE與顱腦MRI對惡性眩暈起病腦卒中的檢查結果

3 討論

可使前庭及其中樞聯系功能發(fā)生紊亂的疾病均能導致中樞性眩暈，臨床上最常見的是供給小腦、腦干血流的椎基底動脈循環(huán)不全癥。惡性眩暈一般是指中樞性眩暈，占眩暈疾病的5%～10%，發(fā)病率不高，但是預后不好，可能會造成嚴重臨床后果[6]。在惡性眩暈發(fā)病原因中，腦卒中是一個重要發(fā)病機制，由于早期僅有眩暈癥狀，在門急診誤診率非常高，對惡性眩暈患者中的腦卒中進行識別顯得非常重要。顱腦MRI是能夠發(fā)現腦部異常的神經影像學檢查手段，對腦卒中的診斷具有很高的敏感性、特異性[7]。但是MRI具有一定輻射性、檢查費用高，若是用于腦卒中的篩查則會對醫(yī)療資源造成嚴重浪費。因此，尋找一種能夠快速識別惡性眩暈起病腦卒中的有效方法，具有重要的臨床意義。

張紅霞等[8]的采用眼震—頭脈沖—步態(tài)檢查法聯合改良弗明漢卒中量表評分對孤立性眩暈病人腦卒中進行預測，眼震—頭脈沖—步態(tài)檢查法的靈敏度、特異度分別為100.00%、80.64%，改良弗明漢卒中量表評分的靈敏度、特異度分別為79.80%、77.88%，二者聯合的靈敏度、特異度分別為100.00%、95.45%；提示該床旁檢查方法對眩暈起病腦卒中具有很高的預測價值。李雙等[9]的研究顯示，后循環(huán)缺血性腦卒中患者若最初僅表現為孤立性眩暈容易造成誤診，應盡早行相關檢查，早診斷，早治療。VBE是筆者根據臨床經驗，結合相關的研究[10-11]結果，提出的一種快速識別惡性眩暈起病腦卒中的床邊檢查手段。本研究以顱腦MRI的檢查結果作為金標準，對VBE檢出惡性眩暈起病腦卒中的效能進行了分析，結果顯示，VBE的檢查時間明顯短于顱腦MRI，VBE與顱腦MRI的檢出率無明顯差異，二者具有較高的一致性(Kappa系數為0.714)，VBE檢出惡性眩暈起病腦卒中的準確度、敏感度、特異度分別為92.68%、94.44%、91.30%；提示VBE對快速識別惡性眩暈起病腦卒中具有很高的臨床價值。VBE主要包括眼震檢查、眼動檢查、頭動試驗。眼球震顫是眩暈疾病最常見的一種客觀體征，提示從前庭外周感受器經過前庭神經到達腦干前庭神經核，從前庭神經核團發(fā)出神經組成內側縱束，支配雙側眼動神經核，再發(fā)出神經支配眼外肌，這是前庭眼反射環(huán)路，其中任何部位的損害都會引起眼球震顫[12]；眼震試驗能反映腦干與小腦之間連接，當出現方向改變的眼球震顫時，表明腦干和小腦的凝視回路受損[13]；腦干和小腦在控制眼球運動中起著關鍵的作用，它的核心功能是優(yōu)化眼球運動；在腦干和小腦中包含諸多調控眼動的中樞前庭結構,這些結構受損會導致相應的異常眼動模式[14]；眼動試驗反映的是耳石與腦干之間的連接，當眼動實驗中出現眼球歪斜現象時，說明中央耳石器到腦干的連接受損[15]。眩暈是一種患者對自身或周圍環(huán)境的運動錯覺，通常主訴旋轉性眩暈，有時是一種線性移位或者傾斜感等癥狀，常在頭部運動時加重并伴有惡心、嘔吐，是由前庭—皮質通路神經活動的不平衡引起的，頭動實驗則是檢查前庭通路和大腦之間的聯系[16]。

綜上所述，VBE能快速、有效識別惡性眩暈起病腦卒中，使患者盡早進入腦卒中治療通道，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療資源使用，降低醫(yī)療風險，在臨床上有一定的應用推廣價值。筆者今后將進一步擴大樣本量，為臨床提供更加科學的依據。