達格列凈對2型糖尿病合并高尿酸血癥患者血糖及尿酸的影響

林金城 福建省廈門市集美區灌口醫院全科醫學科 361023

2型糖尿病(T2DM)是一種慢性代謝性疾病，治療以控制血糖，預防并發癥為主。該類患者機體代謝呈異常聚集狀態，大約19.27%的患者會并發高尿酸血癥(HUA)[1]。HUA會促進T2DM患者代謝紊亂，導致病情進一步發展。大量證據證明，HUA與心血管病變、糖尿病微血管病變等并發癥緊密相關[2]，降低血尿酸(SUA)可使T2DM患者在治療中受益。研究發現，鈉—葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑能降低T2DM患者SUA水平及心血管、腎臟等不良事件發生風險[3]。達格列凈是常用的SGLT2抑制劑，本文對T2DM合并HUA患者采用胰島素聯合達格列凈治療，觀察對患者的血糖和UA有何影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月在我院就診的70例T2DM合并HUA患者，隨機分為觀察組和對照組，每組35例。納入標準:(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中T2DM診斷標準[4]且符合《中國腎臟疾病HUA診治的實踐指南(2017年版)》相關診斷標準[5]；(2)了解研究內容并愿意參與。排除標準：(1)其他類型糖尿?。?2)出現酮癥酸中毒等急性并發癥；(3)伴精神疾?。?4)半年內應用過大劑量的糖皮質激素或降尿酸藥物；(5)處于嚴重感染或應激狀態；(6)合并痛風。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均接受DM、HUA健康知識指導，給予DM及低嘌呤飲食、運動、血糖監測等基礎性干預。對照組患者接受胰島素治療，觀察組在此基礎上給予達格列凈(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字J20170040)治療，每日晨口服10mg，1次/d。兩組患者均接受12周的治療。治療期間，患者每月門診隨訪1次，根據血糖指標調整胰島素劑量。

1.3 觀察指標 觀察治療前、治療12周后兩組患者空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(SUA)、24h尿尿酸(24hUUA)水平。

2 結果

2.1 兩組血糖指標比較 治療前，兩組患者FBG、2hPG、HbA1c水平比較，無統計學差異(P>0.05)；治療12周后，兩組患者FBG、2hPG、HbA1c水平較治療前均下降(P<0.01)，且觀察組FBG、2hPG、HbA1c水平均低于對照組(P<0.05或0.01)。見表2。

表2 兩組血糖指標比較

2.2 兩組尿酸指標比較 治療前，兩組患者SUA水平、24hUUA排泄量比較，均無統計學差異(P>0.05)。治療12周后，兩組SUA水平較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)；治療12周后，觀察組24hUUA排泄量高于治療前及對照組(P<0.01)，但對照組治療前后比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組SUA水平、24hUUA排泄量比較

3 討論

T2DM患者以老年人居多，其中部分患者合并SUA升高，其發病機制主要為：(1)為保護機體應對異常氧化產物的影響，具有抗氧化作用的正常生理濃度內的SUA會代償性升高；(2)腎臟是UA代謝的主要器官，持續高血糖損害腎小管致功能發生障礙，UA排泄減少；(3)T2DM患者機體細胞內的果糖作用于腎近端小管上皮細胞果糖激酶，產生AMP，AMP脫氨酶被激活生成UA。此外，部分用于T2DM治療的降血糖藥物也會影響UA在體內的生成和排泄，加重HUA癥狀。HUA不僅參與T2DM糖、脂的異常代謝，還可能通過多種機制參與并發癥的發生、發展，導致病情持續進展[6]。因此，控制T2DM的UA水平對延緩疾病進展，改善患者預后極為重要。在治療方面，藥物的合理選擇相當重要，既要考慮到藥物的降糖、降尿酸效果，還要注意避免多種藥物間的相互作用和加重患者的經濟負擔。研究發現，SGLT2抑制劑治療T2DM具有一定優勢，可以降低血糖、HbA1c、體質量、血壓和SUA等指標[7]。本文在胰島素降糖治療基礎上，加用達格列凈治療12周后發現，觀察組FBG、2hPG、HbA1c水平明顯低于對照組(P<0.05或0.01)，說明達格列凈聯合胰島素治療可降低T2DM合并HUA患者血糖指標，獲得持久降糖效果。達格列凈對腎近端小管SGLT2具有高度選擇性并能產生顯著的抑制作用，阻斷腎小管對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄，減少葡萄糖的再利用，并且通過SGLT1代償性重吸收避免了SGLT2不足造成過度降糖的風險，可以穩定調控空腹及餐后血糖[8]。從以上機制可以發現，達格列凈降糖效果的發揮對胰島素不具依賴性，可避免因胰島素敏感性的降低削弱降糖效果[9]。通過胰島素強化治療聯合應用達格列凈，可實現作用機制互補，增強降糖效果[10]。一項關于研究34 941例T2DM患者使用SGLT2抑制劑對SUA影響的meta分析證實SGLT2抑制劑使SUA平均降低了37.73μmol/L，達格列凈使SUA平均降低36.99μmol/L[11]。在本文中，經治療后，觀察組SUA水平低于對照組，24hUUA排泄量高于對照組，差異明顯(P<0.01)，說明達格列凈聯合胰島素治療可改善T2DM合并HUA患者UA水平。但達格列凈降低UA的機制尚不明確。有研究認為，腎臟近曲小管頂膜中的葡萄糖轉運蛋白9(GLUT9)參與了葡萄糖和尿酸交換，SGLT2抑制劑利于尿糖排泄，與腎小管細胞頂膜中尿酸交換相應增多，促進尿中尿酸排泄[12]；也可能與達格列凈可下調Nrf2/Keap1信號通路有關[13]。

綜上所述，T2DM合并HUA患者使用胰島素聯合達格列凈治療，能有效降低FPG、2hPG 水平，更好地控制HbA1c，同時可降低SUA水平，促進UUA排泄。社區醫師應強化對T2DM合并HUA患者的宣教，提高患者對疾病的認識，加強對UA的監測，合理控制UA水平。