TIPS 聯合EGVE 治療門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血綠色通道建立的可行性、安全性及有效性

楊立國

EGVB 是肝硬化門靜脈高壓患者最為常見的一種并發癥,致死率較高,研究發現,出血是EGVB 患者主要死因［1］。對于處于急性期的EGVB 患者來說,若無法得到及時治療,可于短時間內發生休克,嚴重者甚至死亡。近年研究發現,經TIPS聯合EGVE綠色通道建立,用于治療急性EGVB 患者,可取得良好療效［2］。本次選取32 例患者,研究TIPS 聯合EGVE 治療門靜脈高壓EGVB 綠色通道建立的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年5 月～2020 年4 月收治的行TIPS 聯合EGVE 治療的32 例門靜脈高壓EGVB 患者為研究對象。納入標準：①均經臨床確診為EGVB；②術前終末期肝病模型(MELD)評分＜18 分；③術前Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分＜13 分；④具有完整臨床資料；⑤簽署知情同意書；⑥經倫理委員會批準。排除標準：①難以控制全身感染者；②合并血液系統疾病者；③造影劑過敏反應者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并精神疾病者；⑥中度及其以上肺動脈高壓者；⑦中途退出者；⑧合并嚴重心、肝、腎功能不全者。選取急診TIPS 聯合EGVE 治療(最近1 次活動性大出血患者,24 h 內接受TIPS 聯合EGVE 緊急止血)的20 例患者作為急診組,取擇期進行TIPS 聯合EGVE治療的12 例患者作為擇期組。急診組男12 例,女8 例；年齡28～72 歲,平均年齡(50.18±7.40)歲；CTP 評分為4～10 分,平均CTP 評分(6.26±1.72)分；MELD 評分8～14 分,平均MELD 評分(11.22±2.17)分。擇期組男6 例,女6 例；年齡27～74 歲,平均年齡(50.37±7.88) 歲；CTP 評 分5～10 分,平 均CTP 評 分(6.19±1.81)分；MELD 評分8～15 分,平均MELD 評分(11.38±2.01)分。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 EGVB 急診綠色通道 患者入院后,由急診科對病情進行初步評估,針對懷疑門靜脈高壓引起EGVB者,由綠色通道手術醫師再次評估病情,動態監測生命體征,并指導患者完善各項檢查,給予對癥止血處理；針對體征不穩定、活動性出血量大患者,選取下肢股靜脈開放通路,給予輸血；針對既往有門靜脈EGVB,且出現黑便、嘔血癥狀患者,立即行急診對癥處理,后完善增強CT 檢查,即刻對CT 檢查結果進行評估,于臨床確診后,對患者是否滿足急診手術要求進行評估；針對符合要求者,安排患者行急診手術治療；針對不符合要求或手術失敗者,給予保守治療后再行進一步治療。

1.2.2 TIPS 聯合EGVE 治療 常規消毒鋪巾,給予患者心電監護,在選取穿刺部位后行局部麻醉,藥物選用濃度為1%的利多卡因,應用Seldinger 技術對右側頸內靜脈進行穿刺,將Rupus-100 穿刺套件沿導絲引入肝靜脈,以術前CT 檢查結果,對門、肝靜脈相對位置進行明確后,對穿刺角度進行調整,穿刺后行門靜脈造影檢查,將Rupus-100 套件于超硬導絲引導下引入門靜脈主干,并將內芯退出,將標記豬尾巴導管沿著導絲引入,直至脾靜脈末端,造影檢查對曲張靜脈數目、直徑及范圍等進行明確,后將導管進行交換,并分別對曲張靜脈進行栓塞,再于脾門處進行造影,所有曲張靜脈在確保不顯影后,將TIPS 專用支架植入到分流道內,再應用直徑6～8 mm 球囊導管將分流道進行擴張處理,確保支架通暢后,再次對門靜脈壓力及下腔靜脈壓力進行測量,并計算出術后門靜脈壓力梯度。手術完畢后,將鞘管拔出,給予壓迫止血。

1.3 觀察指標 比較兩組手術情況、治療效果、7 個月的隨訪結果(術后再出血、死亡及肝性腦病發生情況)、術后血氨水平以及治療前后PPG 水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況、治療結果分析 手術于患者入院后2～12 h 內實施,平均入院至開始手術時間(4.25±2.59)h；手術持續時間2～4 h,平均手術持續時間(2.75±1.15)h。32 例患者手術均成功,門靜脈穿刺點選取左支24 例(75.00%)、右支8 例(25.00%)；術后,所有患者均未見嚴重并發癥,如重度感染、肝衰竭等；于出血后,所有患者均及早接受抗生素治療,以預防感染,治療時間為5～7 d,同時給予保肝治療。術后24 h,所有患者均未見活動性出血。

2.2 兩組患者治療前后PPG 水平比較 術前,擇期組與急診組PPG 水平分別為(35.05±5.92)、(40.36±5.41)mm Hg；術后,擇期組與急診組PPG 水平分別為(25.01±5.42)、(27.72±5.71)mm Hg。兩組患者術后PPG水平均低于術前,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組隨訪結果對比 急診組于術后2 個月發生1 例(5.00%)再出血并死亡,術后13個月出現1例(5.00%)再出血,超聲檢查顯示支架通暢,給予保守治療后出院；5 例(25.00%)患者出現肝性腦病,給予門冬氨酸鳥氨酸治療后病情好轉。擇期組出現2 例(16.67%)再出血,1 例(8.33%)死亡,2 例(16.67%)肝性腦病。兩組死亡率、再出血率及肝性腦病發生率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。7 例發生肝性腦病患者中,4 例(57.14%)發生于術后1 個月內,6 例(85.71%)發生于術后6 個月內。

2.3 兩組患者術后血氨水平比較 急診組患者術前以及術后1、3、6 個月的血氨水平均高于擇期組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后血氨水平比較(,μmol/L)

表1 兩組患者術后血氨水平比較(,μmol/L)

注：與擇期組比較,aP＜0.05

3 討論

EGVB 是臨床常見病癥之一,具有發病率高、病死率高及進展迅速等特點,研究發現,TIPS 術后再出血的一項重要危險因素就是EGVB,而患者行TIPS 治療后,術后1 年再出血發生率為16%,術后2 年再出血發生率高達28%［3,4］。對于急性EGVB 患者于TIPS 治療中能否聯合EGVE,目前臨床仍存在著一定爭議。有研究發現,TIPS 聯合EGVE 治療,不僅可促進曲張靜脈斷流,還能起到降低門靜脈壓力的作用［5］。

既往研究顯示,于出血發生后48～72 h 內,EGVB患者再出血發生風險較高,約有50%～65%的再出血發生于EGVB 患者出血后10 h 內［6,7］。本研究顯示,兩組死亡率、肝性腦病發生率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。提示急診治療可取得與擇期治療相近療效,且安全性較高。分析原因,TIPS 治療EGVB 患者,可于較短時間內降低患者門靜脈壓力,即刻止血率高達90%～99%［8］。在臨床實踐過程中,當患者血流動力學失去穩定且出現大量出血情況時,應用內鏡檢查具有較大風險,不可將內鏡治療作為首選方案,特別是急性出血患者［9,10］。對于這類患者,出血時間是影響其預后的重要因素之一,從理論上來說,患者出血量越少,且出血時間越短,患者預后情況越好。而在患者進入醫院急診直至確定性治療的時間段內,可采取緊急干預方案,如急診綠色通道,具有創傷性小、術前準備時間短、止血快及適應證寬等優勢［11］。此外,本研究中將急診定義為患者入院24 h 內行TIPS 聯合EGVE 治療,是相關指南中推薦的理想治療時間窗。

綜上所述,急診行TIPS 聯合EGVE 綠色通道建立用于治療急性EGVB 患者,可取得良好近期療效,可行性高。