支撐喉鏡聯合顯微鏡下CO2 激光手術治療喉癌前病變的療效觀察

黃永潮 楊繼志 楊家瀚 黃崇師 李忠博

喉癌前病變主要是指一些具有惡變潛能及傾向并證明有一定惡變率的喉部疾病,喉癌前病變是喉癌發生發展過程中的一個重要階段,包括黏膜白斑、上皮不典型增生、乳頭狀瘤等。喉黏膜上皮生長或成熟異常及過分角化是其主要的病理表現,雖然其性質屬于良性病變,然而與正常組織相比,其更易發生惡性病變,由于組織化生或顯著增生會使患者發生原位癌或浸潤癌等不良情況,因此若能夠有效清除病灶,則能夠有效加強對正常喉功能的保護。以往因缺少技術條件支持,對于輕癥患者僅能夠使用保守治療,而對于重癥患者而言,僅能夠使用常規手術切除方式進行治療,但會對患者的喉功能造成不良損傷。近年來CO2激光切除術成為臨床中應用范圍較廣的治療方法,具有亮度高、方向性好、能量高度集中的特點。本文研究支撐喉鏡聯合顯微鏡下CO2激光手術治療喉癌前病變的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2020 年9 月 間廣東省陽江市人民醫院收治的喉癌前病變患者25 例,男20 例,女5 例；年齡13～79 歲,平均年齡(59.00±15.90)歲；乳頭狀瘤5 例(其中兒童1 例,年齡13 歲),聲帶白斑 11 例,鱗狀上皮不典型增生9 例(其中6 例為局部惡變原位癌,均為男性)。

1.2 治療方法 使用設備為國產支撐喉鏡、迪美光電DM-300 型激光儀、蔡司S88 型手術顯微鏡、喉顯微外科手術器械。對患者實施氣管插管靜脈復合麻醉,待麻醉成功后置入支撐喉鏡,以便能夠充分暴露聲門與病灶,將紗布浸泡于生理鹽水中,之后將其去除,并覆蓋于聲門下麻醉插管、套囊,通過顯微鏡對病變與正常組織進行區分,根據術前病理檢查結果,若患者的病情程度為輕度及輕-中度不典型增生,則可切除聲帶的黏膜層病變部位,對淺固有層進行保留。若患者的病情程度為重度不典型增生,且存在可疑癌變,則需要對黏膜固有層的病變部位進行切除,但需要注意的是避免對聲帶肌造成不良損傷。病灶切除后需要對有無殘留、活動性出血情況進行嚴密觀察,用腎上腺素/地塞米松棉球對創面進行擦拭。術中注意保護健側聲帶前聯合黏膜,術后早期可指導患者發聲練習,避免術后發生粘連。定期復查電子喉鏡。

2 結果

25 例患者均一次性手術成功,術中未發生相關的并發癥,出血量少,術后也未發生相關的并發癥,患者喉部功能保護良好。術后2 周經電子喉鏡檢查顯示：無病變殘留,創面水腫假膜形成,部分患者聲門閉合欠佳,音質改善不明顯；大部分患者術后 2～3 個月聲帶創面偽膜基本脫落,聲門閉合良好,音質明顯改善。術后隨訪3 個月～2 年,1 例右側聲帶乳頭狀瘤伴重度不典型增生患者術后1 個月復發,再次行激光手術擴大切除,術后病理為右側聲帶乳頭狀瘤伴黏膜上皮重度不典型增生,局部區域考慮原位癌變,術后所有患者均未出現復發情況。術后電子喉鏡檢查,見圖1,圖2。

圖1 術后2 周

圖2 術后3 個月

3 討論

癌前病變介于健康與癌癥之間,雖然喉癌前病變并非喉癌,然而若未予以重視及有效的處理,則較易發生惡性病變。近年來,我國喉癌的患者數量不斷增加,與人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染、吸煙、長期吸入粉塵、接觸有毒物質所導致原癌基因的激活以及抑癌基因的失活存在密切關聯［1］。黏膜白斑、喉乳頭狀瘤與重度不典型增生是喉癌前病變的主要類型。由于病變程度不同,使得異形細胞浸潤的深度也存在較大的差異［2］。當患者處于癌前病變時期時,若能夠采取及時有效的措施進行治療,則能夠使患者獲得良好的康復效果。手術是切除病灶的主要方式,然而對于傳統的手術方式而言,由于需要對患者實施氣管切開、喉裂開等操作,因而會對患者造成較大的創傷；并且由于喉部組織、血管、神經毗鄰緊密,因而一旦操作失誤,將會產生較大的不良損傷,進而影響患者的預后效果［3,4］。特別是對于仍處于癌前病變階段的患者,是否采用創傷較大的開放性手術仍存在較大爭議［5］。

近年來,臨床醫生開始認識到需要在確保患者正常喉部功能的情況下對其實施臨床治療,因而嗓音顯微外科手術成為醫生常用方式。該治療方式是指利用微創技術在顯微鏡下進行喉部手術,并根據聲音產生的體層-被覆原理來最大程度的保留喉部的發聲功能［6,7］。

CO2激光是一種由分子氣體激發器所發出的激光,能夠獲得較高的亮度、較好的方向性、較高集中度的能量,利于醫生進行精準的病灶切除操作,加強對周圍正常組織的保護［8］。同時不會導致患者出現出血較多的不良情況,不會出現焦痂與即刻水腫反應,受照部位深淺度能夠保持均勻［9］。術后恢復快,手術過程簡單。治療早、中期惡性腫瘤及較大腫物,避免了喉裂開及部分喉切除。

雖然CO2激光治療具有上述優勢,但在使用該種方式進行治療時需要加強對如下問題的重視：①對于部分患者而言,不主張對其氣管進行切開,以避免喉癌發生轉移。在使用該種手術方式進行治療前,臨床醫生需要加強對患者的術前預評估,對瘤體較大、手術時間長、患者全身狀況差者應進行氣管切開,而對其他類型患者而言,則不適宜對其氣管進行切開［10］。②該種手術的主要適應證為早、中期聲門型喉癌及有特殊要求、全身狀況差不能耐受全喉切除的晚期患者。早期在臨床中使用該種治療方式時因缺少經驗,導致治療效果一般,而近年來隨著術中凝固時間的延長,凝固組織適當加深,部分患者深及甲狀軟骨喉面、環狀軟骨、氣管環,術后1 年復診未發現喉狹窄和氣管塌陷［11］。③原發灶復發及淋巴結轉移。早中期聲帶癌很少發生頸淋巴結轉移。激光手術對腫瘤組織有封閉血管、淋巴管的作用,阻斷了擴散途徑,故復發、轉移率極低,如原發灶復發,術后出現頸淋巴結轉移,應選用頸淋巴結清除術,也能夠得到滿意的治療效果。④術后處理。通過臨床實踐證明,CO2激光的副作用很少,使得術后處理較傳統手術簡單,口服少量激素,霧化吸入,用抗生素3～7 d。頸部局部理療,以減輕手術創傷的炎癥和局部水腫,同時避免煙酒及其他刺激性食物,囑患者1～2 周內少講話。部分患者需配合放射治療。

綜上所述,支撐喉鏡聯合顯微鏡下CO2激光手術治療喉癌前病變既可徹底切除病變,又可保留喉部功能及發聲,可作為喉癌前病變的有效治療方式。