新生兒黃疸的診治及其相關問題

張麗

新生兒免疫系統尚不完善,容易出現各種疾病,例如新生兒黃疸,幾乎所有早產兒出生后均會發生黃疸,多數健康足月兒也可能發生黃疸,若未進行有效處理,將導致不良后果。新生兒患兒血液中血紅素升高,實際值超過參考范圍,即高膽紅素血癥,導致皮膚、鞏膜及其他臟器黃染,對新生兒黃疸及時進行有效處理,可明顯將嚴重高膽紅素血癥、膽紅素腦病發生率降低,具有重要的臨床意義［1］。本研究分析新生兒黃疸的診治及其相關問題,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年1～12 月收治的60 例新生兒黃疸患兒,隨機分為觀察組與對照組,各30 例。觀察組男20 例、女10 例,25 例足月兒、5 例早產兒；平均體重(3312.55±200.15)g。對照組男21 例、女9 例；24 例足月兒、6 例早產兒；平均體重(3312.00±200.72)g。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組實施茵梔黃、藍光照射治療,口服茵梔黃3.3 ml/次,用藥3 次/d,在藍光箱內放置患兒,對患兒下體、眼、肛門等部位進行遮蓋,光照8 h/次,治療1～2 次/d,為患兒按時翻身,注意并預防患兒發生并發癥,及時處理。

觀察組實施茵梔黃、藍光照射、苯巴比妥和培菲康治療,茵梔黃、藍光照射方法劑量同對照組,分次口服苯巴比妥,根據患兒體重,合理選擇劑量,范圍5～8 mg/kg；培菲康0.5 mg/次,用藥3 次/d,利用溫水沖服藥粉。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組優良率。判定標準：黃染基本消失,血清總膽紅素下降至10 mg/dl,判定優；明顯緩解黃染,血清總膽紅素下降11～13 mg/dl,判定良,其他情況,判定差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組治療優良率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療優良率對比(n,%)

3 討論

3.1 加強對疾病臨床意義的關注 新生兒黃疸患兒多數預后良好,重型患兒可能發生膽紅素腦病,可導致患兒出現腦癱。新生兒黃疸容易預防,對于患兒家庭、醫護人員來說,應加強對新生兒黃疸診治的關注。

3.2 新生兒膽紅素腦病再發生原因 在21 世紀,美國臨床緊急情況依然包括急性膽紅素腦病［2］,患兒急需處理。對再度發生新生兒膽紅素腦病原因進行臨床研究：①忘記足月兒膽紅素水平以時齡為單位；②出生36 h 內新生兒離開醫院；③未正確認知肉眼判斷黃疸的準確性不高問題［3］；④對黃疸患兒高危因素沒有正確分析以及評估,沒有恰當反應家庭所關注的喂養困難、黃疸、行為變化。

3.3 高膽紅素血癥、新生兒黃疸定義演變 兒科學教科書在1995 年對新生兒黃疸進行定義,主要臨床表現是鞏膜、皮膚、黏膜黃染,在定義中,血中膽紅素參考范圍沒有確定。2007 年國外提出黃疸是因為膽紅素排除障礙或者膽紅素產生障礙,患兒發生皮膚黃染、鞏膜黃染［4］,患兒血清膽紅素濃度＞85.5 μmol/L。2008 年,國內外教科書對其定義基本一致,新生兒血中膽紅素＞85.5～119.7 μmol/L,肉眼可見黃疸。由上可知,新生兒黃疸屬于臨床診斷名稱,新生兒高膽紅素血癥屬于實驗室診斷名稱。以上兩種名稱對于新生兒來說,屬于同一病理、生理,表述不同但是本質相同。對血清膽紅素濃度進行臨床研究［5］,存在種族差異、地理差異以及個體差異,對新生兒高膽紅素血癥定義,重型患兒血清膽紅素水平在340 μmol/L,極重型患兒血清膽紅素水平在428 μmol/L 或者513 μmol/L。3.4 新生兒黃疸傳統分類的優劣 新生兒黃疸在傳統分類上分為高膽紅素血癥、生理性黃疸,后者考慮為良性,從病因學進行分析,屬于非病理性,對前者進行研究,起因是病理性,或者病情嚴重到需要進一步評估干預,稱為病理性黃疸。換言之,傳統意義上,新生兒黃疸包括病理性黃疸以及生理性黃疸。分析定義,在本質上,高膽紅素血癥以及新生兒黃疸是同義詞［6］,若將新生兒生理性黃疸稱為高膽紅素血癥,將新生兒生理性黃疸排除之外,這一理念矛盾。定義高膽紅素血癥以及新生兒黃疸,是同質,在分類上,是同級,從傳統分類上,將上一級別新生兒黃疸(高膽紅素血癥)與下一級別病理性黃疸,在臨床上放在同一分級水平上,常理違反［7］。1994 年及2004 年,美國兒科學會(AAP)制定新生兒黃疸處理指南,2009 年更新指南,采用“新生兒高膽紅素血癥”、“新生兒黃疸”。國內現行教科書對生理性黃疸血清總膽紅素最高峰值上限值進行規定,足月兒在221 μmol/L 以下,早產兒在257 μmol/L 以下,一般而言,血清總膽紅素最高峰值超過一定限度,新生兒腦損害危險性越大。部分學者提及“低膽紅素核黃疸”概念。

從循證醫學角度進行分析,膽紅素腦病新生兒血清總膽紅素最高峰值＞342 μmol/L,單獨根據血清總膽紅素最高峰值水平,對遠期后果進行預測,不合適,可導致矛盾結果發生。多數情況下,解釋膽紅素腦病必要條件是高膽紅素血癥,不屬于充分條件,解釋膽紅素腦病高危因素過程中,涉及膽紅素結合清蛋白,涉及暴露于膽紅素持續時間。

綜合以上,新生兒黃疸繼續沿用傳統分類方法,可分為病理性、生理性黃疸,缺乏支撐依據。

3.5 新生兒黃疸原因 對新生兒黃疸原因進行臨床研究,可對患兒病情進行明確診斷,從膽紅素代謝途徑進行分析,具體如下［8］：①增加膽紅素生成。涉及細胞膜異常、同族免疫性溶血、紅細胞增多癥、血管外溶血、感染。②有效連接膽紅素,轉運不足。涉及藥物影響、清蛋白含量不足。③肝臟結合以及分泌膽紅素不足。涉及嚴重缺氧、新生兒肝炎、先天性內分泌缺陷病、先天性代謝缺陷病、膽管阻塞、Gilber 綜合征、Crifler Najjar 綜合征等。④肝循環會增加膽紅素重吸收。涉及胎糞排出延遲、母乳性黃疸。

3.6 新生兒黃疸如何處理 為了減少嚴重膽紅素腦病、高膽紅素血癥的發生,臨床進行了相關研究。對于嚴重膽紅素腦病、高膽紅素血癥患兒來說,應適當監護以及監測、干預,可將疾病進展遏制,或者避免疾病發生,實用辦法是對黃疸干預值進行確定,若血清總膽紅素最高峰值大于干預值［9］,應開展特異性治療干預,可取得理想應用效果。在處理新生兒黃疸患兒過程中,可以參考《新生兒黃疸干預推薦方案》。對于臨床醫師來說,應正確認知相關知識,例如新生兒出生后血腦脊液屏障發育過程有動態性特點,膽紅素水平過程也有動態發育發熱,對于新生兒來說,日齡越小、胎齡越小,出生體質量則越低,血清總膽紅素最高峰值超過一定限度,會越大程度損害新生兒腦損害。若存在急性膽紅素腦病、高膽紅素血癥高危因素,應及時干預患兒,可發揮積極作用。

在處理新生兒黃疸過程中,臨床醫師應將以下措施采取［10-13］：①可將成功母乳喂養開展；②對新生兒高膽紅素血癥護理方案進行鑒定以及評估；③為出生24 h 內新生兒測定經皮膽紅素以及血清總膽紅素最高峰值；④認知黃疸程度容易出現誤差,尤其是深膚色；⑤認知膽紅素水平時,應按照出生后時齡來判斷；⑥對于早產兒來說,采用母乳喂養,嚴重高膽紅素血癥容易發生,對于臨床相關人群來說,應做好相關處理工作,同時嚴密監測；⑦出院前,應做好相關工作,對嚴重高膽紅素血癥發生的危險因素進行系統評估并有效預防；⑧利用口頭宣教以及書面宣教來提高新生兒父母對疾病的認知；⑨根據風險評估結果以及出院時間,為患兒實施隨訪；⑩若患兒有指征,立即開展換血治療或者光療。

在以上10 條措施上,首選支持母乳喂養。分析新生兒黃疸發生的原因,其中主要是母乳性黃疸,對于部分學者來說,認為在黃疸時終止母乳喂養的說法沒有獲得支持。母乳喂養不足,熱量攝入不足,存在脫水情況,可導致黃疸嚴重程度增加。對于接近足月兒或者健康足月兒來說,應開展有效母乳喂養,相應增加哺育頻率,可促進新生兒有效排出腸內胎便,明顯減少嚴重高膽紅素血癥情況,臨床醫師在新生兒出生前幾天鼓勵母親對孩子進行喂養,8～12 次/d,若患兒母乳喂養期間無脫水,應額外補充葡萄糖以及水分,在消退黃疸方面,沒有益處。

在嚴重高膽紅素血癥風險評價過程中,應測定經皮膽紅素、血清總膽紅素最高峰值,兩者緊密相關,測定經皮膽紅素,對于新生兒來說,可對膽紅素水平是否有臨床意義進行初步判斷,若篩查結果提示有意義,臨床實驗室應測定血清總膽紅素最高峰值。從產科出院之前,對血清總膽紅素最高峰值進行按時齡測定,可對新生兒是否發展成為有臨床意義的高膽紅素血癥嚴重程度進行預測,將新生兒出院前系統評估做好,十分重要。治療期間,應重視處理新生兒溶血病處理。新生兒溶血病發生,可將膽紅素導致的中樞神經系統損傷風險明顯增加,臨床沒有闡述發生機制,在治療這一疾病患兒過程中,應靜脈輸注丙種球蛋白,可將換血例數有效減少,可明顯縮短患兒住院時間、光療時間,臨床值得推廣。

綜上所述,新生兒黃疸的診治方法選擇茵梔黃、藍光照射、苯巴比妥和培菲康治療,效果理想。