光緒六年慈禧病案:一個不典型性胃食管反流病的典型案例(上)

白興華,郭盛楠,周 娟,唐秋雙

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.中國中醫科學院,北京 100700)

慈禧是中國近代史上的重要人物,歷經咸豐、同治、光緒三朝,實際執掌朝政近半個世紀。雖然貴為皇后、皇太后,慈禧的健康狀況卻不佳,長期飽受疾病困擾,從?清宮醫案集成?[1]來看,有關慈禧的病案內容十分豐富,特別是光緒六年(1880年)。1880年初,慈禧太后身體抱恙,太醫院太醫調理至六月無果,又征召各地名醫進京診治,前后共有13名醫生參與診療。從正月初七至十二月二十七共診脈324d(其中正月二十一、正月二十二、五月初一、五月初五、五月初九、六月初四、九月二十九、十月初九至十月十一、十二月十五至十二月二十一未診脈;五月十九、五月二十九、九月十一、九月十二為原始資料殘缺,無從考證)、331次(其中六月三十、七月二十二、七月二十六、八月十八、八月二十五每日診脈2次,八月初六診脈3次),病案持續時間長,記載詳盡,實屬罕見[2]。參與診療的13位太醫中有5位為太醫院太醫,分別為左院判李德立、右院判莊守和、御醫李德昌、醫士佟文彬和欒富慶。由于太醫們數月診治無果,光緒帝采納禮部侍郎寶廷的建議,詔令各省督撫舉薦,從六月底開始先后有8位地方名醫入京,分別是汪守正、馬培之、薛福辰、趙天向、仲學輅、薛寶田、連自華和程春藻。每次都以會診形式診脈,最少3人,最多9人,多數情況下為4～6人,但診療結果卻不盡如人意,直至年底慈禧病情仍無明顯改善。

文中有關慈禧病案的內容,除特別注明外,均引自?清宮醫案集成?中光緒六年間慈禧病案(以下簡稱為慈禧病案)。

1 慈禧病案主要癥狀陳述

縱觀光緒六年的慈禧病案,發病部位較多,包括眼、耳、鼻、口、咽喉、胃脘、腹脅、脊背、腰及肢體均有不同程度的不適,此外飲食、睡眠、二便也不甚佳。尤以咽喉部(425次)、脊背部(192次)、胃脘部(139次)、五官(眼部20次、鼻部29次、口部61次、耳部16次)、肢體(203次)、飲食(241次)、大便(147次)、睡眠(133次)等癥狀多見。見表1。

表1 臨床表現主要分布部位及具體癥狀統計

1.1 咽喉部 咽喉部癥狀在慈禧諸多癥狀中表現最為突出,如頏顙五味、頏顙津墜、頏顙黏涎、咽干/痛、咽帶血沫。頏顙為咽上腭與鼻相通的部位,又泛指咽喉。頏顙五味指咽喉部出現甜、咸、酸、苦、辣等異常味道;頏顙津墜指咽上腭與鼻相通部位有痰涎墜掛之感;頏顙黏涎指咽喉部有質地相對清稀的痰液不斷產生并附著于咽喉部,難以清利,或者自覺有痰涎,但咳之不出,吞之不下。咳嗽、咳痰在慈禧病案中也經常出現,在48次咳痰中,1/3為晨起咳痰,痰色多為灰、黃色,且質地較稠,不易咳出。

1.2 飲食 慈禧病案中關于飲食的癥狀占比同樣較高,主要包括飲食難消、食少和飲食尚好。飲食難消指消化遲緩,也會導致食少的癥狀出現。飲食尚好并非指常人之飲食,而是自身前后比較,飲食稍有好轉。

1.3 肢體 慈禧病案中的肢體不適主要包括形神倦怠、身肢發熱、筋脈酸痛、掌心發熱、身肢涼熱和足心發熱。形神倦怠幾乎是慈禧的常態,脈案中主要指其身肢軟倦、不勝煩勞及精神不振。身肢發熱的情況,除少數幾次感寒發熱外,均指熱自體內而發,屬于內傷發熱。身肢涼熱與脊背忽涼忽熱相似,即指身體忽冷忽熱。

1.4 脊背部 脊背部癥狀在慈禧病案中較為常見,時輕時重,反復不愈,主要表現為涼熱感,其中脊背熱感明顯多于涼感,具體表現為脊背作熱、脊背串涼串熱、脊背作涼。脊背串涼串熱在原文中又作脊背忽涼忽熱,即與現代忽涼忽熱之意相同。此外,脈案中還載有“附骨作熱”,據葉天士?臨證指南醫案·胸痹?中“胸前附骨板痛”的描述來看,推測此處的“附骨”指胸骨。

1.5 大便 慈禧病案中大便的主要癥狀表現為大便溏泄,嚴重時出現完谷不化。溏是就大便質地而言,指大便不成形或成形而質稀,瀉則指大便頻次。若大便不成形,每日1次為溏;大便不成形或水樣,次數超過1次則為泄。完谷不化指大便中出現較多未消化的食物。其次,還有大便未行、大便先干后溏及便血。

1.6 胃脘部 胃脘部癥狀同樣是困擾慈禧的重要問題,主要包括胃脘嘈雜、餐后倒飽/悶脹、噯氣/酸、胃脘痛,更有“醋心”和“噯腐吞酸”等典型的反酸癥狀。胃脘嘈雜指胃中空虛、似饑非饑、似辣非辣、似痛非痛,莫可名狀,時作時止,常與胃痛、吞酸等癥狀并見;關于倒飽的表現,未見權威解釋,但從該癥狀常見于餐后的情況來看,應為餐后胃脘不適或脹滿。噯氣與噯酸常并見,噯氣指胃中氣體上出咽喉所發出的聲響,其聲長而緩,俗稱飽嗝、打飽嗝;噯酸指噯氣時胃內酸腐食物沿著食管上涌;醋心、噯腐吞酸指反酸。

1.7 睡眠 睡眠障礙也是困擾慈禧的主癥之一,具體表現為夜寐不實、寅刻后眠差和寐不解乏。夜寐不實即今日所言睡眠輕淺,易被擾醒,或整夜半夢半醒。寅刻后眠差是指與前半夜相比,寅刻以后容易覺醒,且醒后不易再次入睡,或入睡后反復覺醒。慈禧的睡眠障礙必定致其長期睡眠時間不足、睡眠質量差,自然會導致寐不解乏,即日間殘留。此外,還有夜寐尚安,表明夜寐雖言安也不十分香甜酣適。

1.8 五官部 五官部癥狀以口部癥狀最為多見,主要包括口干/渴、口中五味、口中血沫及口中黏涎。口中五味及口中黏涎與上述頏顙部不適大致相同,指口腔中有酸、苦、甜、辣、咸等滋味,以及口腔黏膩不爽,似有痰涎。鼻部癥狀在五官各癥中出現頻次位列第2位,主要包括鼻干/痛、鼻竅不利、鼻塞、鼻流涕、嗅覺異常、鼻涕自咽下墜、鼻酸,雖癥狀較多但不甚嚴重。其中嗅覺異常在病案中出現次數較少,原文指鼻內常聞及腥氣及嗅覺功能減退。眼部癥狀主要包括眼目干澀、目視欠清、目眥干痛。耳部癥狀主要包括耳鳴、耳干痛、耳悶。耳悶指耳內堵塞感,如耳中塞一團棉花,聽自己講話似乎感覺到聲音在耳朵里,常伴有耳鳴。

1.9 全身各部位發熱癥狀匯總 發熱也是慈禧病案的主要癥狀之一,可發生在身體的多個部位,部分癥狀在前文有所提及,在此作一總結。最常見的是脊背部發熱,其后依次是身肢發熱、腹脅串熱、掌心發熱、腰間作熱、足心發熱、附骨作熱。

2 慈禧之病的診斷

通讀光緒六年慈禧病案,根據主要癥狀出現頻次的多寡及其程度的輕重初步判斷慈禧病證與胃食管反流病不典型者相符合。胃食管反流病是胃內容物沿著食管向上逆行導致的一系列慢性癥狀和食管黏膜損害。該病臨床表現十分復雜,包括典型、不典型和食管外3種癥狀。典型癥狀表現為反酸和燒心,不典型癥狀包括胸骨后疼痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等。由于食管在咽喉部與氣管相通,上端與口腔和鼻腔相連,口腔又經由咽鼓管連接內耳,鼻腔通過鼻淚管連接眼睛,因此胃內容物沿著食管逆行,不但會損傷食管,還會影響相鄰及相通的器官,導致諸多食管外癥狀發生。上述3種癥狀可能同時存在,也可能單獨出現,特別是以食管外表現為主的胃食管反流病,往往缺乏典型、非典型的反流癥狀,被稱為靜息性反流[3]。筆者試從胃食管反流病3種癥狀表現出發,結合慈禧病案中的御醫記錄,分析慈禧胃食管反流病的典型案例。

2.1 典型癥狀 光緒六年慈禧病案中,胃食管反流病的典型癥狀并不明顯。反酸是胃食管反流病最具特征性的表現,當胃內容物逆流進入食道、咽喉或口腔時,患者會自覺有酸水上溢或嘔吐酸水,甚至從鼻孔噴出。在中醫古籍中無“反酸”一詞,與之相似的表達有“吞酸”“吐酸”“咽酸”“醋心”“噫醋”“噫酸”等[4]。胃食管反流病的另一個特征性表現是燒心,是由于胃內容物反流刺激食管等部位的黏膜所致,其部位因受刺激的位置不同而異。燒心是英文“h e a r t Bu r n”的直譯,不同醫學文獻中還將其意譯為“胃灼熱”或“胸骨后燒灼感”[5]。檢索電子版中醫古籍數據庫?中華醫典?發現,古代醫書中沒有“燒心”一詞,但文獻中的“心下熱”“心熱如火”“胃中如焚”“胃中有熱”“胸中熱”“口中熱”“鼻中熱”“腸胃如焚”,與胃食管反流病的燒心癥狀有相似之處。

在本病案中,慈禧噯氣/酸出現12次、噯腐吞酸1次、醋心2次、附骨作熱2次。此外,病案中分析病機時還出現“胃熱上升”與“胃熱似降”等描述,這種情況可能與胃中熱有關。以上這些表現都可以視為胃食管反流病的典型表現,但由于一定次數的生理性反流也是常見現象,慈禧1年之中反酸與燒心的頻次尚不能完全作為診斷胃食管反流病的依據。

2.2 不典型癥狀 慈禧病案中的不典型反流癥狀占有一定比例,以胃脘部癥狀為主,還有2次胸附骨痛,可以作為診斷胃食管反流病的參考。胃脘部癥狀主要表現為胃脘嘈雜、胃脘痛、噯氣,其中以胃脘嘈雜最為多見,占胃脘部所有癥狀的54.68%。噯氣也比較常見,在胃脘部所有癥狀中占比為8.63%。除少數結構異常外,胃食管反流病與消化道動力異常有關,約50%的胃食管反流病患者存在胃排空延緩[6]。

上述癥狀往往在餐后加重,“食后仍作嘈雜,中脘微痛”及“食后嘈雜氣串”就是胃動力不足的表現。慈禧病案中關于納食的癥狀占比同樣不小,主要包括食少(48次)和飲食難消(114次),而飲食尚好(79次)也占比不低,這些都與胃動力差有關。

2.3 食管外癥狀 食管外癥狀在診斷胃食管反流病時容易被忽略,但在本案中較為關鍵。慈禧可能存在大量的食管外癥狀,故筆者稱之為典型的不典型性胃食管反流病案例。在慈禧病案中,食管外癥狀不僅數量最多,而且出現頻次最多,主要包括咽喉、口腔、脊背、氣管與肺、五官等部位病證及睡眠障礙,可作為診斷胃食管反流病的重要依據。①咽喉及口腔癥狀。食管上端連接咽喉,當胃內容物沿著食管逆行至咽喉及口腔時,會損傷咽喉、口腔黏膜,導致咽喉及口腔不適。咽喉是胃內容物向上逆行的主要屏障之一,故咽喉反流臨床很常見。酸性胃內容物反流至咽喉及口腔,刺激損傷黏膜并引起相應的癥狀,如咽異物感、聲嘶及發音困難、咽痛、呼吸困難、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等。在慈禧病案中,咽喉部癥狀出現次數最多(425次),其中又以頏顙五味、頏顙津墜、頏顙黏涎、咽干/痛表現較突出。這些可能是胃內容物反流到咽喉,刺激黏膜引起的相應癥狀。口腔部癥狀出現61次,其中口中五味/黏涎共出現19次。咽喉及口腔中的酸苦五味都是胃內容物反流至口腔的直接證據,并且這些癥狀多發生在夜間或早晨,如“頏顙早晨咯有血沫”“早晨喉中作黏,間有痰絲”“睡醒時口干黏膩,舌邊作痛”,這也是臥位后反流加重的證據。②脊背癥狀。從解剖學的角度來看,主管內臟運動和感覺神經的初級中樞位于脊髓,通過脊神經后支(混合性神經)分布于背、腰、骶部的深肌層和皮膚,形成軀體-內臟和內臟-軀體反射通路。支配胃和食管的交感神經起源于T5至T12節段,反流物刺激食管會通過交感神經放射至脊背部,表現出疼痛、熱或寒涼感及脊背不舒等。在慈禧病案中,脊背部癥狀的出現頻次僅次于咽喉部,為192次,分別為脊背作熱128次、脊背作涼18次、脊背串涼串熱44次。從病案記錄上來看,脊背發熱與飲食起居有關,一般是餐后尤其飽餐后加重,進食少則減輕,如“晚膳較多,即胸腹嘈滿串脹,背熱亦甚”“昨飲食較少,而背熱覺減”。夜間或晨起加重,白天減輕,如“夜半后即行發熱”“早晨脊熱較甚,旋覺串涼”。此外,運動可緩解脊背熱,如“脊背生熱,運動則熱勢見輕”“膳后尚有脊背串熱,而動轉即輕”。餐后胃的負擔加重,胃動力減弱,胃內壓力升高,胃內容物容易上行刺激食管,通過交感神經放射至脊背部,導致脊背發熱。夜間平臥體位導致胃內容物更易反流至食管,而夜間發作的具體時間點則與晚膳的進食量及品種有關,飽餐或食用不易消化的食物,則脊背熱早出現,少食或食用易消化的食物則脊背熱晚出現,甚至到晨起時才出現。另外,運動對胃動力有促進作用,可加快胃排空。凡此種種,均反映了脊背熱與胃食管反流病之間的關聯。③氣管及肺部癥狀。由于咽喉部的特殊結構,當胃內容物自胃上行時,會厭軟骨會起到類似逆向閥門的作用,因此反流物更容易進入氣管,這也是胃食管反流病食管外癥狀以呼吸系統疾病多見的原因。反流物損傷氣管或肺臟,表現為慢性咳嗽、哮喘,甚至睡眠呼吸暫停綜合征及肺纖維化。以咳嗽為例,有研究表明,胃食管反流病患者中慢性咳嗽的發生率為30.5%～34.9%[7];胃食管反流病也是慢性咳嗽的主要原因,中國有11.8%的慢性咳嗽由胃食管反流病引起[8]。胃食管反流病引起的咳嗽以刺激性干咳為主,且多在夜間加重,患者常于凌晨因咳嗽而醒,或者發生在晨起時分,這與食管解剖結構、重力及夜間食管廓清能力下降有關。在慈禧病案中,氣管及肺部的癥狀主要表現為咳痰(48次)、咳嗽(23次),占比分別為57%和27%。咳嗽具有夜間或晨起發作、干咳或咳痰不爽的特點,如“夜寐至寅刻后,咳痰數口”“早晨咳痰六七口,尚不易出”“早晨喉間咳有灰痰”都與胃食管反流性咳嗽的癥狀及發生規律相符。④睡眠障礙。臥位反流是胃食管反流的主要形式,平臥后胃內容物更容易向上逆行,刺激食道導致睡眠障礙。胃食管反流導致的睡眠障礙既有一般睡眠障礙的特點,如入睡難、睡眠淺、多夢、夜間覺醒、早醒等,也有其自身的特殊性,如頻繁變換體位、夜間規律性覺醒,以及伴有打鼾等[9]。慈禧的睡眠障礙主要表現為睡眠淺、夜間覺醒且醒后難于入睡、早醒,以及因睡眠不足導致日間殘留癥狀等,如“夜寐尚好,寅刻后寤多寐少”“夜寐欠安,寅刻后未能甜適”“晚間熟睡兩時,丑刻后即醒不成寐”。這些癥狀共占睡眠總癥狀的47%,文中也多次提及慈禧脊背作熱多于夜間加重,勢必影響其睡眠質量,以致其常于寅刻后寤多寐少。慈禧表現出來的睡眠障礙與胃食管反流導致的睡眠障礙相符。⑤五官癥狀。少數患者夜間睡眠狀態下反流物會從鼻腔噴射而出,長期刺激鼻黏膜會導致慢性鼻炎。這種鼻炎一般無明顯的季節性,多表現為晨起鼻塞重、打噴嚏、鼻涕多,或鼻涕倒流、嗅覺減退或消失,或鼻息肉[10]。在慈禧病案中,鼻部的癥狀包括鼻塞、鼻干痛、鼻流涕、鼻內聞及腥氣,還出現過3次鼻涕自咽下墜。反流物進入咽鼓管的情況也很常見,會導致耳部堵塞憋悶感,如果反流物進入耳鼓室會導致中耳炎、鼓膜塌陷。研究發現,在65例兒童分泌性中耳炎中,有59例的中耳分泌物中存在高濃度胃蛋白酶/胃蛋白酶原(高達血清濃度的1000倍),提示與胃食管反流有關[11]。慈禧的耳悶可能是咽鼓管堵塞的表現,同樣,反流物通過鼻淚管可刺激眼睛,導致眼睛干澀、視物不清、目赤疼痛、眼屎多等癥。盡管慈禧病案中耳和眼睛的癥狀出現頻次不多,但耳、鼻、眼的癥狀切實伴隨出現,具有一定的代表性和診斷意義。⑥其他癥狀。除上述癥狀外,慈禧其他年份病案也能印證其患有胃食管反流病。胃食管反流病是一種慢性疾病,情緒、飲食、起居及天氣變化等變化都會誘發或加重反流。從已整理的清宮醫案看,除了光緒六年持續1年的請脈,光緒八年正月初七至八月初四的脈案,仍然是以納食不香、倒飽嘈雜、夜寐欠實、咽干咳嗽、脊背涼熱、頭暈身痛等癥狀為主。此外,光緒九年、光緒二十一年、光緒二十八年、光緒三十一年、光緒三十二年、光緒三十三年的部分脈案,以及光緒三十四年從正月至十月二十二日“升霞”的持續診療記錄,病證與光緒六年基本相同。這里僅僅是已整理的部分,可能還有未整理或遺失的脈案。

綜上所述,慈禧具備的典型癥狀有限,但其有部分非典型癥狀,主要集中表現為食管外癥狀。盡管清光緒六年慈禧病案中缺少典型反流癥狀支持,但從不典型反流癥狀特別是食管外的咽喉、脊背、氣管和睡眠障礙等癥狀及其發作特點來看,確診其為胃食管反流病的證據充足,故稱為一例典型的不典型胃食管反流病。