補腎壯骨湯聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨關節炎的臨床觀察

周 銳

(鄭州大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450006)

膝骨關節炎是臨床常見疾病,在老年群體中較為常見,膝關節軟骨退行性破壞是該病的主要病理特征,可伴有關節囊痙攣、關節韌帶攣縮、關節周圍骨質增生、軟骨下骨囊性變或硬化、關節滑膜增生,臨床表現為關節腫脹、畸形、疼痛、下肢活動功能障礙等,是導致老年人行動障礙的常見原因之一,嚴重影響患者的生活質量[1]。玻璃酸鈉分子量下降是膝骨關節炎的主要發病原因,故臨床常采用玻璃酸鈉關節腔內注射治療。關節腔內注射玻璃酸鈉可保護患者的膝關節軟骨,增加關節活動度,減輕膝關節疼痛[2]。膝骨關節炎屬于中醫“骨痹”范疇,多因腎先天不足、寒濕外邪侵襲、氣滯血瘀所致。中醫藥治療骨痹歷史悠久,療效顯著。補腎壯骨湯具有活血化瘀、通絡止痛、祛風除濕、強筋壯骨的功效。本研究觀察補腎壯骨湯聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨關節炎患者的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月在鄭州大學第一附屬醫院治療的104例膝骨關節炎患者,按隨機數字表法分為對照組與觀察組,每組52例。對照組男27例,女25例;年齡44～75歲,平均(59.13±5.21)歲;病情:輕度26例,中度20例,重度6例;發病部位:雙膝7例,左膝23例,右膝22例;病程1.57～7.52年,平均(4.54±0.58)年。觀察組男28例,女24例;年齡43～75歲,平均(59.82±5.32)歲;病情:輕度25例,中度19例,重度8例;發病部位:雙膝7例,左膝21例,右膝24例;病程1.65～7.69年,平均(4.51±0.45)年。兩組患者一般資料比較,具有可比性,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準

(1)西醫診斷標準 符合?骨關節炎診療指南?中的診斷標準[3]。①1個月內反復出現膝關節疼痛癥狀。②影像學證據表明膝關節間隙變窄,關節周緣有骨贅形成,軟骨下骨發生硬化或產生囊性變。③出現晨僵不超過30min。④活動時有骨擦音。⑤年齡在50歲以上。滿足①及②、③、④、⑤中任意2條即可確診為膝骨關節炎。

(2)中醫診斷標準 符合?中藥新藥臨床研究指導原則(試行)?中肝腎不足、筋脈瘀滯證的診斷標準[4]。主癥:脛軟膝酸,關節疼痛。次癥:動作牽強,活動不利。舌脈象:苔薄白,舌質偏紅,脈弦或滑。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;無手術指征;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有凝血功能障礙、感染病、惡性腫瘤、免疫系統疾病者;合并嚴重心、肝、腎功能缺陷者;嚴重關節畸形病變,需手術治療者;關節結核、急性關節損傷者;繼發性膝骨關節炎及其他類型關節炎者;對本研究所用藥物有禁忌證或過敏者;精神障礙或無法正常溝通者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予玻璃酸鈉關節腔內注射治療。患者取仰臥位,穿刺點選取髕骨外緣與髕骨上緣的交點,消毒膝關節穿刺點皮膚,穿刺點給予鹽酸利多卡因注射液(溶劑用)(湖北科倫藥業有限公司,國藥準字H 42021176,2m L∶4mg)局部麻醉,按4.5mg/kg給藥,穿刺針進入關節腔,回抽關節積液,注入玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司,國藥準字H 10960136,2m L∶20mg)2.5m L,無關節積液也可直接注入,注入完成后,拔出穿刺針,用消毒棉簽按壓5min,緩緩活動關節。治療當日不可沾水,注意清潔衛生,每周治療1次,連續治療5周。

2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合補腎壯骨湯治療。處方:淫羊藿15g,山藥、山萸肉、獨活、杜仲各12g,雞血藤、懷牛膝、補骨脂、伸筋草、熟地黃各10g,白芍、桂枝、續斷片、防風各9g。藥物由鄭州大學第一附屬醫院中藥制劑室制備(每劑煎至300m L,每袋150m L,閉合包裝),患者取藥后放于4℃冰箱保存。每日1劑,分早、晚2次溫服,連續治療5周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①膝關節功能評分。采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評價兩組患者治療前后的膝關節功能,WOMAC量表含有疼痛(5個項目)、僵硬(2個項目)和關節功能(17個項目)3個維度,共24個項目,每項按輕重程度計0、1、2、3分,分數越高表示膝關節功能越差。②骨代謝相關指標。抽取兩組患者治療前后晨起空腹靜脈血5m L,以轉速3500r/min離心15min,離心半徑10cm,分離血清后通過酶聯免疫吸附試驗法測定核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)、軟骨寡聚基質蛋白(COMP)、Ⅱ型膠原 C-端肽(CTX-Ⅱ)、骨保護素(OPG)、骨鈣素(BGP)水平。③臨床療效。

3.2 療效評定標準 臨床控制:恢復正常行走與日常生活,關節活動正常,關節僵硬、腫脹、疼痛等癥狀消失,WOMAC評分降低≥95%;顯效:行走與日常生活無明顯影響,關節活動明顯改善,關節僵硬、腫脹、疼痛等癥狀基本消失,WOMAC評分降低70%～94%;有效:行走與日常生活受限,關節活動受限,關節僵硬、腫脹、疼痛等癥狀改善,WOMAC評分降低30%～69%;無效:行走與日常生活及關節活動無明顯改善或加重,關節僵硬、腫脹、疼痛等癥狀無改善或加重,WOMAC評分降低＜30%。總有效率＝(臨床控制例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)WOMAC評分比較 治療前,兩組患者疼痛評分、僵硬評分、關節功能評分及WOMAC總分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者疼痛評分、僵硬評分、關節功能評分及WOMAC總分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組上述評分均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關節炎患者治療前后膝關節功能評分比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關節炎患者治療前后膝關節功能評分比較(分,±s)

注:1.WOMAC,西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 疼痛評分 僵硬評分觀察組 52 治療前 16.12±4.15 6.16±1.73治療后 2.43±0.71△▲ 0.67±0.15△▲對照組 52 治療前 16.11±4.17 6.12±1.72治療后 6.32±1.86△ 2.41±0.72△組別 例數 時間 關節功能評分 WOMAC總分觀察組 52 治療前 58.42±10.15 81.91±15.19治療后 16.21±3.75△▲ 19.12±5.11△▲對照組 52 治療前 58.81±10.51 80.17±15.41治療后 28.21±8.41△ 37.27±10.25△

(2)RANKL、COMP、CTX-Ⅱ、BGP、OPG水平比較治療前,兩組患者RANKL、COMP、CTX-Ⅱ、BGP、OPG水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者RANKL、COMP、CTX-Ⅱ水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05);兩組患者BGP、OPG水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關節炎患者治療前后骨代謝相關指標水平比較(±s)

表2 兩組膝骨關節炎患者治療前后骨代謝相關指標水平比較(±s)

注:1.RANKL,核因子κB受體活化因子配體;COMP,軟骨寡聚基質蛋白;CTX-Ⅱ,Ⅱ型膠原C-端肽;OPG,骨保護素;BGP,骨鈣素。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 RANKL(Pg/m L)COMP(μg/L)CTX-Ⅱ(μg/L)觀察組 52 治療前 83.05±23.15 4.27±1.03 2.14±0.65治療后 56.96±15.62△▲ 2.41±0.73△▲ 0.96±0.28△▲對照組 52 治療前 82.39±22.89 4.31±1.06 2.11±0.61治療后 74.26±19.32△ 3.17±0.96△ 1.51±0.45△組別 例數 時間 BGP(n g/m L) OPG(Pg/m L)觀察組 52 治療前 3.65±0.95 117.37±31.35治療后 5.56±1.32△▲ 231.61±41.15△▲對照組 52 治療前 3.59±0.91 116.19±30.13治療后 4.26±1.12△ 169.63±35.78△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.15%(50/52),高于對照組的84.62%(44/52),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨關節炎患者臨床療效比較

4 討論

膝骨關節炎是臨床常見的慢性骨關節病,疾病發展的整個過程影響膝關節軟骨及關節周圍肌肉、肌腱、滑膜、關節囊、韌帶、軟骨下骨等,最終導致關節功能紊亂[5]。誘發膝骨關節炎的因素較多,與關節周圍軟組織病變、創傷、基因與遺傳、內分泌紊亂、肥胖、年齡等有關[6]。現代醫學認為,膝關節生物力學平衡改變,致使關節應對外力時軟骨細胞自身代謝紊亂,使膝關節軟骨產生漸進性、遲緩的退變[7]。玻璃酸鈉是由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰葡糖胺反復連接組成的線形黏多糖,是軟骨基質內和關節滑液的重要成分,可以延緩創傷性骨關節炎的軟骨退變[8]。故本研究以關節腔內注射玻璃酸鈉作為對照。

中醫認為,膝為筋之府,腎藏精以養骨生髓,肝藏血榮筋。該病與肝腎虧虛、精血不足、外邪侵襲、筋骨失養導致痰瘀、氣血凝滯有關,對于肝腎不足或年老患者,精血不足,正氣虛脫,無以抵御外邪侵襲,加上過度勞累,寒濕侵襲入骨,日久成痰,瘀阻經絡,致使氣血凝滯,無以滋養筋骨。治療宜滋補肝腎,活血止痛,健骨強筋。補腎壯骨湯中,淫羊藿祛風濕、補肝腎、利關節、強筋壯骨,為君藥;山藥補氣養陰,山萸肉、杜仲固腎壯陽、補益肝腎,獨活通痹止痛、祛風除濕,共為臣藥;熟地黃強筋壯骨、補血,白芍柔肝止痛,桂枝散寒、溫通經脈、助陽化氣,續斷補肝腎、強筋骨,防風祛風除濕止痛,補骨脂、雞血藤益精、補肝腎,懷牛膝祛風除濕、活血化瘀、補益肝腎、強筋壯骨,伸筋草舒筋活絡、祛風除濕,共為佐藥。諸藥合用,共奏補益肝腎、通絡止痛、祛風除濕、強筋壯骨之功。研究表明,活血化瘀類中藥可促進受損骨質修復,改善關節微循環;強筋壯骨類中藥可改善軟骨細胞功能,延緩軟骨退行性改變,促進軟骨修復,抑制滑膜炎性改變[9]。

本研究結果顯示,兩組患者疼痛評分、僵硬評分、關節功能評分及WOMAC總分均低于治療前,且觀察組低于對照組(P＜0.05),說明補腎壯骨湯聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨關節炎,可改善患者的膝關節功能。COMP為關節軟骨損傷標志物,BGP可反映成骨細胞的活性,CTX-Ⅱ水平與關節損害程度呈正相關,OPG可抑制破骨細胞的分化成熟,RANKL能促進破骨細胞成熟與增殖[11-12]。楊飛等[13]采用補腎壯骨湯聯合依托考昔治療膝骨關節炎,治療后患者的BGP、OPG水平明顯升高,RANKL、COMP、CTX-Ⅱ水平明顯降低,說明補腎壯骨湯聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨關節炎,可改善患者的骨代謝。觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)說明補腎壯骨湯用于治療膝骨關節炎可提升臨床療效,與張家勝等[14]研究結果一致。

綜上所述,補腎壯骨湯聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨關節炎,可改善患者的膝關節功能,調節其骨代謝水平,提升臨床療效,值得臨床推廣。本研究存在樣本量不足及觀察時間短等問題,且未探討患者的長期療效,今后需進一步研究。