食管胃底靜脈曲張破裂出血患者血清β抑制蛋白2水平與TIPS后再出血的關系

黃坤鎰 曾智聰 陳小龍

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的常見并發癥，也是導致該疾病患者死亡的主要原因之一[1]。據報道，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發病6周內的病死率高達20%，治療后再出血率為30%～40%[2]。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)是經藥物聯合內鏡治療失敗后的補救治療措施，可有效預防再出血[3]。TIPS治療后發生再出血的主要原因是分流道失效，此外，在支架通暢的情況下亦有患者發生再出血[4]。因此，探究可準確預測患者發生再出血的模型具有重要意義。β-抑制蛋白2(β-arrestin2)是一種重要的G蛋白偶聯受體調節蛋白，主要通過與細胞內信號轉導通路作用，參與細胞的增殖、凋亡和免疫應答等過程[5]。有研究表明，小鼠行膽管結扎手術后，其肝血竇內皮細胞中β-arrestin2的表達水平降低，門靜脈壓升高；β-arrestin2可靶向G蛋白偶聯受體-內皮型一氧化氮合酶信號通路調節門靜脈壓[6]。此外，多項研究表明抑制肝星狀細胞中β-arrestin2的表達水平可改善肝纖維化[7-11]。由此推測，β-arrestin2與肝硬化誘發的門靜脈高壓有關，其或可用于預測由門靜脈高壓引發的食管胃底靜脈曲張破裂出血。目前，有關β-arrestin2與食管胃底靜脈曲張破裂出血關系的報道較少。本研究主要分析了食管胃底靜脈曲張破裂出血患者血清β-arrestin2的表達水平對TIPS治療后發生再出血的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年3月至2019年1月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院接受TIPS治療的162例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)經藥物聯合內鏡治療無效后給予TIPS治療；(3)簽署了知情同意書。排除標準：(1)非肝硬化誘發的出血；(2)伴有惡性腫瘤、冠心病、腦卒中、尿毒癥或血液系統疾??；(3)伴有門脈高壓性胃腸?。?4)伴有先天性膽道阻塞；(5)臨床資料不完整。162例患者中，男性112例，女性50例；年齡28～69歲，平均年齡為(57.02±8.94)歲；慢性乙型肝炎肝硬化141例，酒精性肝硬化21例；Child-Pugh B級88例，C級74例。根據TIPS后是否發生再出血將患者分為未再出血組(n=103)和再出血組(n=59)。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且經醫院醫學倫理委員會批準(批件號2018-SR-0030)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集入選患者的年齡、性別、肝硬化病因和Child-Pugh分級等資料。應用DxH 600血細胞分析儀[購自貝克曼庫爾特實驗系統(蘇州)有限公司]檢測白細胞計數、血小板計數；應用7600型全自動生化分析儀(購自日本日立公司)檢測總膽紅素、血紅蛋白和白蛋白水平；應用C3100全自動血凝儀(購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)檢測凝血酶原時間、國際標準化比值。

1.2.2 β-arrestin2表達水平檢測 分別于行TIPS前及術后次日，抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，3 500 r/min離心5 min后取上清液，將其凍存于-20 ℃冰箱中，待驗。采用ELISA法檢測患者血清β-arrestin2的表達水平，試劑盒購自武漢華聯科生物技術有限公司。

1.2.3 隨訪 采用電話和復診方式了解患者經TIPS治療后1年內發生再出血的情況。TIPS后每1個月電話隨訪1次，每3個月復診1次，若病情加重，則隨時就診，末次隨訪時間為2021年1月13日，將隨訪過程中發生再出血或因再出血死亡定義為終點事件。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后再出血情況

162例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者接受TIPS治療后有59例(36.42%)發生再出血，其中27例(16.67%)因未能及時就診而導致死亡。

2.2 未再出血組和再出血組的基本資料比較

未再出血組和再出血組的年齡、性別、肝硬化病因、血小板計數、白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間和國際標準化比值差異均無統計學意義(P均>0.05)。與未再出血組相比，再出血組的Child-Pugh C級占比和白細胞計數水平均較高，而血紅蛋白水平較低，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 未再出血組和再出血組的基本資料比較

2.3 未再出血組和再出血組的β-arrestin2表達水平比較

再出血組術后β-arrestin2表達水平低于未再出血組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后β-arrestin2的表達水平均高于術前，差異均有統計學意義(P均<0.05)。再出血組的β-arrestin2表達水平升高幅度小于未再出血組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 未再出血組和再出血組的β-arrestin2表達水平比較

2.4 影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的因素

將食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后是否發生再出血(未再出血=0，再出血=1)作為因變量，將Child-Pugh分級(B級=0，C級=1)、白細胞計數(原始值錄入)、白蛋白(原始值錄入)、血紅蛋白(原始值錄入)和術后β-arrestin2(原始值錄入)作為自變量(納入標準P<0.10)，納入多因素logistic回歸分析，結果顯示Child-Pugh C級、高水平的白細胞計數是食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的獨立危險因素(P<0.05)，而高水平的血紅蛋白和術后β-arrestin2是其獨立保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的多因素logistic回歸分析

2.5 β-arrestin2預測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的價值

術后β-arrestin2預測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的ROC曲線下面積(AUC)、最佳截斷值、敏感度和特異度分別為0.764(95%CI：0.691～0.837)、243.89 pg/mL、79.66%和66.99%。構建由Child-Pugh分級、白細胞計數、血紅蛋白和術后β-arrestin2組成的預測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的模型，將其命名為模型X，公式：F=3.123+0.132×Child-Pugh分級+0.883×白細胞計數-0.028×血紅蛋白-0.036×術后β-arrestin2。模型X預測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的AUC、最佳截斷值、敏感度和特異度分別為0.926(95%CI：0.887～0.965)、0.23、94.92%和78.64%。結果顯示，模型X預測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的AUC大于術后β-arrestin2，差異有統計學意義(Z=4.655，P<0.001)，見圖1。

圖1 β-arrestin2和模型X預測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的ROC曲線

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓的典型臨床表現[12]。TIPS作為食管胃底靜脈曲張破裂出血的二線治療方案，具有一定的治療效果[13]。再出血是評價食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療預后的重要指標之一，探究可以準確預測再出血的模型具有重要意義。研究表明，β-arrestin2參與了結直腸癌[14]、肝細胞癌[15]的發生和進展過程，且可反映疾病的預后情況。本研究主要分析了食管胃底靜脈曲張破裂出血患者血清β-arrestin2水平與TIPS治療后發生再出血的關系。結果顯示，再出血組的術后β-arrestin2表達水平低于未再出血組，這提示食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后血清β-arrestin2的表達水平與患者發生再出血的風險有關。

既往研究表明，Child-Pugh分級、白細胞計數和血紅蛋白水平與食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發生再出血有關[16-18]。本研究采用多因素logistic回歸模型分析了食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的相關風險因素，結果顯示Child-Pugh C級、高水平的白細胞計數是食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的獨立危險因素(P<0.05)，而高水平的血紅蛋白是其獨立保護因素，這與上述研究結論相符。

本研究結果亦顯示，術后β-arrestin2是食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的獨立保護因素，推測其原因如下：(1)β-arrestin2可靶向G蛋白偶聯受體/內皮型一氧化氮合酶信號通路調節門靜脈壓，其表達水平與門靜脈壓有關，或可反映再出血情況；(2)β-arrestin2參與了肝纖維化過程，其表達水平與肝纖維化程度有關，或可反映由肝硬化門靜脈高壓誘發的食管胃底靜脈曲張破裂出血情況。本研究構建了術后β-arrestin2水平預測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的ROC曲線，結果顯示其AUC、敏感度和特異度分別為0.764、79.66%和66.99%，這提示術后β-arrestin2水平對于預測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血具有一定的價值。本研究基于影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的相關風險因素，構建了用于預測經TIPS治療后發生再出血的模型X，結果顯示該模型的AUC、敏感度和特異度分別為0.926、94.92%和78.64%，其診斷效能優于術后β-arrestin2。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后的β-arrestin2表達水平與發生再出血的風險有關?；讦?arrestin2構建的模型對于預測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血具有一定價值。本課題組下一步將開展大樣本、多中心研究，全面評價模型X對于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經TIPS治療后發生再出血的預測價值。