單側穿刺與雙人雙側穿刺在椎體成形術中的效果對比分析

杜清峰

（平原縣第一人民醫院脊柱外科 山東 德州 253100）

經皮椎體成形作為骨質疏松椎體壓縮骨折的經典治療方法，在臨床得到廣泛推廣[1]，其手術相關細節研究也逐步深入，其中單側穿刺與雙側穿刺在臨床都得到不同程度推廣，術者采取的穿刺方式主要因術者習慣及習授的知識體系對單側、雙側理解認識不同所致。目前尚無確切關于單側穿刺與雙側穿刺孰優孰劣的確鑿證據，本文就單側及雙側穿刺方式的效果進行了比較，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年3 月因骨質疏松性椎體壓縮骨折在本院進行經皮椎體成形術的患者60 例。按隨機數字表法將患者隨機分為單側穿刺組與雙側穿刺組，每組30 例。單側穿刺組平均年齡（67±3）歲，其中男性13 例，女性17 例；雙側穿刺組平均年齡（68±6）歲，其中男性12 例，女性18 例。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①單純骨質疏松骨折，非暴力骨折；②發病時間在1 ～14 d；③可耐受經皮椎體成形術；④椎管內無明顯骨塊填塞。排除標準：①椎管內有骨塊填塞；②凝血功能差或其他不能耐受手術的情況；③不能配合手術；④單側穿刺不理想需要對側補充的病例。兩組一般資料資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

單側穿刺組：患者取俯臥位，透視下標記病椎椎弓根一側投影，消毒鋪巾后，于椎弓根投影外緣旁開1 cm穿刺，透視下調整穿刺針，于椎弓根外緣，“2 點”或“10點”位置進行穿刺，確保穿刺針到達椎弓根內緣之前先到達椎體后緣，穿刺針越過椎體后1/3 后置入骨鉆擴髓，攪拌骨水泥至拔絲期，沿穿刺套管置入骨水泥管，透視監測下緩慢推注骨水泥，待骨水泥彌散至椎體后1/5 時，停止推注。正位透視，若骨水泥彌散至對側椎弓根內緣，則結束手術，若骨水泥未到達對側椎弓根內緣，則再于對側進行穿刺推注骨水泥，該病例則被剔除。

雙側穿刺組：雙人同時操作，每人在一側椎弓根穿刺，同時穿刺，同時注入骨水泥。其他操作同單側穿刺組。所有患者的手術操作均由同一組手術人員完成。

1.3 觀察指標

分別記錄并對比單側穿刺組與雙側穿刺組在骨水泥彌散體積、術前術后疼痛評分（VAS）改善情況，以及兩組在手術時間上的差別。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

兩組的骨水泥彌散體積比對比：單側穿刺組骨水泥彌散體積比小于雙側穿刺組彌散體積比，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術前、術后疼痛評分變化對比差異無統計學意義（P＞0.05）。單側穿刺手術時間短于雙側穿刺組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨水泥彌散體積、VAS 評分改善及手術時間比較（ ± s）

表1 兩組骨水泥彌散體積、VAS 評分改善及手術時間比較（ ± s）

組別例數 骨水泥彌散體積比術前與術后VAS改善/分手術時間/min雙側穿刺組300.54±0.113.33±1.7637.6±10.77單側穿刺組300.34±0.093.53±1.7328.87±9.52 t 5.050.312.35 P＜0.05＞0.05＜0.05

3.討論

經皮椎體成形術作為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種有效方法，有著安全，微創，效果立桿見影等優點。隨著臨床研究不斷深入，椎體成形術各個細節也在被逐步探索，比如本文提到的單雙側穿刺，國內外多位學者也都有著自己的觀點。

黎志超等[2]在椎體成形術（PVP）術中應用改良彎角器技術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，可以彌補單側穿刺對側彌散不足的缺陷，而且減少對側穿刺風險，縮短手術時間，節約手術成本，為單側穿刺提供了一種新的方法。謝勝榮等[3]通過雙側分層穿刺觀察骨水泥滲漏及疼痛緩解等不同方面，認為雙側分層穿刺是一種比單側穿刺及常規雙側穿刺更為理想有效的方法，該學者認為骨水泥在上下終板的接觸關系到椎體整體穩定性，因此建議雙側分層穿刺，這也在一定程度上認同雙側穿刺較單側穿刺更為有效、確切。這種分層穿刺也是目前國內外的一種新的觀點，主要在于追求骨折穩定性，為確保骨水泥實現“頂天立體”雙側穿刺就顯得更為有必要。

王磊等[4]、歐宣成等[5]則認為單側穿刺與雙側穿刺效果相當，而且單側穿刺更為簡潔，骨水泥推注更少，減少透視次數，手術時間更短，更推薦單側穿刺。這與本文有相同之處，即單雙側穿刺均能取得相當鎮痛效果，但是從骨水泥彌散情況來看，雙側穿刺更為確切，筆者認為在能夠滿足雙人同時穿刺時，雙側穿刺效果更確切。金橋等[6]通過單側椎弓根外側穿刺，治療胸椎骨折，取得良好效果，從椎弓根外側穿刺確實能夠利用較大內傾穿刺角度，確保穿刺針越過中線，但是椎弓根外側穿刺也在一定程度上增加了神經血管損傷風險，同時在文獻中發現其典型病例的骨水泥彌散并不理想，多數集中在椎體一側，對側椎弓根區域骨水泥彌散不佳，盡管該結論是效果理想，但這種不理想的骨水泥彌散情況，還是讓人擔憂其可靠性與穩定性。

金成浩等[7]在研究中發現盡管單側穿刺手術時間短，但是雙側穿刺鎮痛效果更優，能更好的改善生活質量，筆者認為盡管雙側穿刺在一定程度上增加手術時間，但是所增加的手術時間確是患者可以耐受的，而且為了贏得更為可靠的術后效果，認為值得適當犧牲手術時間，來獲得更為確切的手術效果。

蘇允裕和章曉云[8]研究認為O 形和H 形的骨水泥分布均可獲得較好的早期臨床療效，H 形骨水泥分布能獲得更好的遠期，而單側穿側更易獲得O 性骨水泥分布，雙側穿刺才能比較容易獲得H 型骨水泥分布，這也充分體現出雙側穿刺的優勢及必要性，也是從另一方面揭示了盡管單側穿刺與雙側穿刺均能獲得良好近期效果，但是雙側穿刺遠期效果更佳。趙輝等[9]則認為采用雙側穿刺球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床效果較好，骨水泥分布類型對于患者預后無明顯影響，術中無需刻意追求穿刺針越過椎體中線。以往認為骨水泥注入量需達到椎體骨折體積15%以上才能維持骨折區域的穩定性，不僅能夠緩解疼痛，而且能夠防止骨折椎體再次塌陷，筆者認為，雙側穿刺骨水泥壓力分散，在同樣骨水泥推注量時，滲漏率更低，能夠滿足更大容量推注，從而更能到達15%體積比的要求。

目前部分研究認為骨水泥充分填充在骨折椎體中是維持骨折穩定，緩解疼痛的主要機制[10]，但有研究也認為，在骨水泥彌散不佳，推注不充分時，也能得到良好鎮痛效果[6]。從而認為其鎮痛機制不僅僅是骨折穩定導致的椎體強度及剛度增強有關，可能還跟骨水泥高溫對神經毀損及化學作用機制有關。這也能解釋為何單側與雙側穿刺疼痛改善無明顯差別。總之關于單雙側穿刺的優劣，仍有爭議。筆者通過雙人雙側同時穿刺，獲得更確切的手術效果。

綜上所述，在能夠滿足雙人同時雙側穿刺情況下，雙側穿刺無論在手術效果，及手術安全性方面均具有一定優勢，值得應用。