不同胰島素方案對Wilst e入路手術治療胸腰椎骨折合并糖尿病患者血糖影響對比

王圣軒，吳建軍，梁珪清

廈門大學附屬福州第二醫院脊柱外科，福建福州 350007

糖尿病是發病率很高的一種基礎疾病，目前沒有根治方法。高齡人群中，由于骨質疏松、關節骨增生、肌肉萎縮等原因，在摔倒時很容易導致骨折[1-2]。糖尿病與多種疾病的發生和預測密切相關[3]。其中糖尿病是椎骨質疏松癥和骨折的一個重要危險因素，有1/2～1/3的糖尿病患者可能有骨密度低，有相關有研究顯示，每年有200萬～300萬糖尿病患者發生骨折[4]。近年來，在胸腰骨折中廣泛采用Wilste入路手術。其可以在手術期間，保護椎旁肌及后方韌帶復合體，從而減少手術后腰背痛的發生率。然而，合并糖尿病的骨折患者因為特殊的代謝狀態，其康復期明顯延長[5-6]。除此之外，由于糖尿病患者微循環障礙及白細胞趨化能力降低等原因，其術后切口愈合不良及切口感染的發生率更高。因此，要使手術有效，就必須把重點放在對血糖的治療和并發癥預防上[7]，在此基礎上，減少手術創傷也是重要的因素。該文主要研究該院在2019年7月—2021年7月對于胸腰椎骨折合并糖尿病的60例患者進行Wilste入路手術以及在圍術期進行降糖治療，分析該術式對于患者的血糖的影響以及術后的恢復情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收和治療的胸腰椎骨折合并糖尿病的患者共60例，按照隨機法分為兩組，每組30例，分別為治療組和對照組。兩組患者均使用經Wilste入路手術，其中對照組對其進行常規胰島素降糖治療，治療組則對患者進行以中短效胰島素聯合長效胰島素控制血糖。對照組中男性17例，女性13例；年齡32～65歲，平均年齡為（45.2±6.2）歲；患糖尿病病程2～6年，糖尿病平均病程為（3.12±1.26）年；Denis骨折分型為：單純的壓縮性骨折有12例，爆裂性骨折有18例。治療組中男性16例，女性14例；年齡30～64歲，平均年齡為（43.9±6.7）歲；患糖尿病病程2～6年，糖尿病平均病程為（3.28±1.21）年；Denis骨折分型為：單純的壓縮性骨折有11例，爆裂性骨折有19例。所有患者已經過倫理委員會批準且均知曉該次研究。兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準；②在X線下合并胸腰骨折。

排除標準為：①伴隨嚴重的臟器衰竭者；②心功能不全者；③合并嚴重的精神障礙以及語言溝通障礙者。

1.2 方法

采用全身麻醉，術前使用C型臂透視檢查，以確定傷椎位置，之后進行標記、消毒、鋪巾。

兩組患者均使用經Wilste入路手術，手術方法：以傷椎棘突為中心做約11 cm后正中切口，游離腰背肌筋膜向兩側牽開，自棘突旁開約1.5 cm以血管鉗鈍性分離最長肌和多裂肌間隙，確認進釘點，置入椎弓根螺釘，之后開道、安裝釘棒系統撐開復位。撐開復位固定，徹底止血，沖洗創面，留置2條引流管，逐層縫合切口。

在此基礎上，對照組實施常規胰島素進行治療，主要方法為：使用胰島素注射法控制血糖。主治醫師對患者血糖水平、體質指數、進食及運動情況綜合評估后確定胰島素初始使用劑量。所有患者均在術前控制血糖，血糖達標：空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，之后可對患者進行手術。

治療組則對患者圍術期以中短效胰島素聯合長效胰島素控制血糖，并予健康宣教及糖尿病飲食。所有患者均在術前控制血糖，血糖達標：空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L之后可對患者進行手術。根據血糖檢測結果，對其胰島素類型和劑量進行針對性的調整。指導術后運動，預防形成靜脈血栓。可服用適當降糖藥物，例如二甲雙胍1.0 g/次，3次/d，阿卡波糖100 mg/次，3次/d，格列美脲2～4 mg/次，1次/d。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者術后空腹、餐后2 h的血糖。

②觀察兩組患者發生并發癥的情況。

③觀察兩組患者的創面愈合時間以及骨折愈合時間。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后第1天空腹、餐后2 h的血糖比較

治療組的血糖控制明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后第1天空腹、餐后2 h的血糖比較[（±s），mmol/L]

表1 兩組患者術后第1天空腹、餐后2 h的血糖比較[（±s），mmol/L]

組別治療組（n=30）對照組（n=30）t值P值空腹血糖治療前 治療后t值P值餐后2 h血糖治療前 治療后11.96±1.13 12.02±1.09 0.317 0.751 5.45±0.32 9.91±0.81 13.925<0.001 46.044 31.257<0.001<0.001 14.36±1.82 14.41±1.83 0.161 0.873 6.30±0.52 12.27±0.91 15.613<0.001 t值 P值35.371 24.955<0.001<0.001

2.2 兩組患者發生并發癥的情況比較

治療組發生并發癥的概率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者發生并發癥的情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者的創面愈合時間以及骨折愈合時間比較

治療組各項愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者的切口愈合時間以及骨折愈合時間比較[（±s），d]

表3 兩組患者的切口愈合時間以及骨折愈合時間比較[（±s），d]

組別創面愈合時間 骨折愈合時間治療組(n=30)對照組(n=30)t值P值12.83±1.76 14.92±1.76 14.284<0.001 92.63±6.29 114.92±13.88 12.150<0.001

3 討論

脊椎承受軀干的重量。對于中青年人群來說，胸腰椎骨折的主要原因高處墜落傷、交通事故傷等高能量損傷。而老年人因多合并骨質疏松，跌倒、跌傷等輕微暴力都會導致骨折。尤其是糖尿病患者，骨折的可能性是正常人群的4～6倍[8]。高月云[9]研究表明，糖尿病可影響患者血管通暢能力，導致周圍微血管的變化，減少骨循環，影響骨形成和骨質量，增加脆性。同時，糖尿病的微血管疾病會導致骨量的改變和骨量的改變，從而導致骨質疏松癥。所以，安全有效的手術入路治療糖尿病患者的胸腰椎骨折是促進患者功能恢復和改善預后的重要前提，而控制血糖水平有助于骨折的改善。大量研究表明，持續高血糖狀態會使機體鈣磷代謝呈現為負平衡，并使低鎂血癥發生率提高，由此使甲狀旁腺激素分泌增加，使骨吸收作用增強[10]。

糖尿病是一種由體內胰島素分泌不足引起的代謝性疾病，在3種常見的基本疾病中占很大比例。糖尿病本身并不可怕，但隨之而來的疾病是最嚴重的。在長期血糖和代謝異常的情況下，一些重要器官和神經系統受到損害，一些患者對疼痛不敏感，傷口愈合緩慢[12]。隨著工業和運輸的發展，交通事故和臨床骨折的發生率越來越高。隨著社會老齡化的到來，骨質疏松相關骨折的發病率也越來越高。在高齡骨折的患者中，合并糖尿病是常見的，其直接影響手術切口的愈合，和感染率密切相關。如果血糖水平不穩定或持續升高，這將嚴重影響手術傷口的愈合，甚至其他并發癥[13-14]。由于術前術后禁食及患者心理、麻醉、創傷等因素影響，術后機體處于應激狀態，導致患者消化、睡眠功能紊亂，血糖可能波動較大。胰島素可以根據患者血糖水平及時調整用量，不良反應少，是圍術期控制血糖的首選藥物。而對患者圍術期以中短效胰島素聯合長效胰島素控制血糖，圍術期應密切監測患者的血糖水平，制定全面的健康指南，合理應用胰島素，以確保血糖水平的穩定，減少并發癥的發生。

創傷較大的手術所引發的應激狀態會導致機體胰高血糖素、兒茶酚胺等激素水平升高，并抑制胰島細胞功能，使患者長期處于高血糖狀態[15]。所以，如何盡量減少手術創傷，也對術后血糖的控制至關重要，并可直接影響患者術后的恢復。

一般的，糖尿病在很大程度上表現出骨質疏松的癥狀，而骨質疏松的最大危險便是骨折。隨著我國的生活水平不斷提高，導致糖尿病患者胸腰椎骨折的各種事故可能性也在逐漸增加。該文所述的大多數胸腰椎骨折是由車禍或高處墜落引起的。胸腰椎骨折的主要手術方法是傳統的后正中入路手術和Wilste入路手術。其中后正中入路手術長期以來一直是治療胸腰椎骨折的主要方法。然而，隨著醫療技術的進步，發現該方法導致軟組織剝離面積大，脊柱功能恢復緩慢等缺點也逐漸暴露出來。其中Wilste入路手術是近年來胸腰椎骨折最常用的方法[16]。相關研究表明，這一方法是在多裂肌和最長肌之間的生理間隙內完成的，避免了對鄰近椎旁肌及后方韌帶止點的剝離，并對其起到了保護作用[17]。避免了因大面積肌肉剝脫而造成的肌肉損傷和腫脹，有利于保持脊柱肌肉的正常生理特性，減少術后腰痛高發生率，更易使術后進行早期活動。該方法可直接到達內固定部位，操作簡便，更容易顯露手術視野。且術后無死腔，極大降低了感染率和手術時間。與后正中入路手術相比，Wilste入路手術更符合現代微創外科的理念，利于患者的康復。

通過上文研究顯示，治療組在餐后2 h的血糖以及空腹血糖的水平明顯低于對照組（P<0.05）。治療組的創面、骨折愈合時間明顯短于對照組（P<0.05）。治療組發生并發癥的概率明顯低于對照組（P<0.05）。這足以說明，經Wilste入路治療胸腰椎骨合并糖尿病患者，可以縮短恢復時間，減少并發癥的產生，且利于術后血糖控制。

相關研究表明，椎弓根螺釘內固定技術有利于骨折的復位，對預防脊柱后凸畸形有重要作用，與Wilste入路配合使用，可獲得滿意療效[18]。經Wilste入路手術可保護脊椎后方肌肉韌帶復合體，保持了脊柱后方張力帶結構的穩定有關。這說明，經椎體間隙入路治療胸腰椎骨折，創傷小，穩定性好，可矯正前緣高度損傷椎骨和后凸Cobb角，具有推廣價值和重要性。

綜上所述，對于胸腰椎骨折合并糖尿病的患者使用經Wilste入路切開復位椎弓根釘棒內固定手術，對患者圍術期以中短效胰島素聯合長效胰島素控制血糖有助于有效控制血糖，促進患者術后恢復。