影響糖尿病患者足踝潰瘍預后的因素分析

肖松，王鳳雄，鄭大銀

廈門市第三醫院手足外科，福建廈門 361100

糖尿病足踝潰瘍是糖尿病患者嚴重并發癥之一，常造成患者截肢，其位于非創傷性截肢的第1位，也是其住院的主要原因[1]。研究發現約25%的糖尿病患者會進展發生糖尿病足踝潰瘍，其中50%可繼發感染而導致0.03%～1.50%的感染者截肢[2]。糖尿病患者足踝潰瘍主要是因神經病變使肢端感覺和運動功能減退導致足部神經營養不良，同時糖尿病患者血管病變導致肢體血液供應減少[3-4]，共同導致局部血液循環障礙，常在外界因素的作用下產生創傷，且易感染難以愈合。因此改善糖尿病患者足踝潰瘍預后，不但可提高患者的生活質量和降低因其導致的疾病負擔，還可降低患者因足踝潰瘍導致截肢而引起的傷殘調整壽命年，降低醫療資源的損耗。該文選擇2018年4月—2020年6月該院收治的糖尿病足踝潰瘍患者60例，分析影響糖尿病患者足踝潰瘍預后的主要因素，為臨床改善預后提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的糖尿病足踝潰瘍患者60例，其中男28例，女32例；年齡42～72歲，平均（61.05±3.19）歲；糖尿病病程3～17年，平均（11.56±4.18）年；足踝潰瘍12～61個月，平均（22.59±5.82）個月。該研究經過倫理委員會批準并且患者知情同意。納入標準：①所有患者符合糖尿病診斷標準；②單足病變，且經標準治療患者；③創面病理符合壞疽；④Wagner分級1～3級者。排除標準：①惡性腫瘤、皮膚病等引起的非糖尿病相關潰瘍者；②合并呼吸道、泌尿系感染等急性感染者；③合并免疫系統疾病者；④其他疾病急性發作期者。

1.2 方法

所有患者在進行改善全身情況、控制血壓、應用抗生素、調整血糖和換藥等治療的基礎上，采用標準治療方法。首先采用外科清創清理足踝潰瘍，除去壞死組織或血運不好的組織，盡可能快地行外科引流，抗感染治療，創面采用含銀或其他抗生素的敷料，并減輕局部壓力（臥床、坐輪椅或機械減壓等），術后控制滲出并保持濕潤和負壓治療；進行遠端的血管旁路手術或使用擴血管藥物治療、血管介入或者血管成形手術；必要時進行截趾和外科清創，皮瓣移植或者轉移手術。

1.3 觀察指標

根據患者足踝潰瘍是否痊愈，60例患者分成痊愈組和未痊愈組，比較兩組患者一般資料（性別、年齡、BMI指數、病程、潰瘍時間、血壓、吸煙史、飲酒史、遺傳史等），潰瘍數目、面積、嚴重程度，空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂水平，踝肱指數（ABI），神經病變，足背動脈血流速度等對預后的影響。

1.4 評定標準

（1）潰瘍預后評價：①痊愈；創面完全愈合，感染消除，皮膚完整，無大面積的變形；②未痊愈：創面持續存在，或截肢（趾）。（2）潰瘍程度采用Wagner分級標準分為6級：0級為有發生足潰瘍的危險因素；1級為足部皮膚表面潰瘍，但無感染；2級為潰瘍較深，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫；3級為深部潰瘍影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級為局限性壞疽；5級為全足壞疽。（3）按美國感染病協會和糖尿病足國際工作組關于糖尿病足感染的臨床分類指南，對糖尿病足潰瘍感染嚴重程度進行分類：1級為無感染癥狀，即無局部化膿或全身任何炎癥征象；2級為輕度感染，即化膿、紅腫、疼痛、觸痛、局部發熱，硬結有2個或以上，或蜂窩織炎直徑、潰瘍邊緣紅腫＜2 cm；3級為中度感染，即患者全身狀況穩定，但蜂窩織炎直徑＞2 cm，筋膜下感染擴散，深部組織膿腫、壞疽，累及肌肉、肌腱、關節、骨骼；4級為重度感染，即有全身炎癥反應。（4）潰瘍面積計算：潰瘍面積計算采取最大長度乘最大寬度的方法，1級為<5 cm2，2級為5～10 cm2，3級為面積>10 cm2。（5）ABI：通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 60例患者情況

60例患者中單發者42例，多發者18例。發病誘因：不明原因者28例，占46.67%；自發性大皰并破裂感染者11例，占18.33%；創傷后感染者8例，占13.33%；抓傷后感染者6例，占10.00%；鞋襪等磨傷者5例，占8.33%；燙傷者2例，占3.33%。Wagner分級：1級者13例，占21.67%；2級者36例，占60.00%；3級者11例，占18.33%。感染嚴重程度：1級者17例，占28.33%；2級者34例，占56.67%；3級者7例，占11.67%；4級者2例，占3.33%。潰瘍面積：1級者32例，占53.33%；2級者21例，占35.00%；3級者7例，占11.67%。神經病變者32例，占66.67%。所有患者中治愈48例，占80.00%；未治愈12例，占20.00%。

2.2 兩組患者情況比較

未治愈組和治愈組患者在性別、年齡、BMI指數、糖尿病病程、潰瘍病程、吸煙史、飲酒史、高血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、潰瘍數目、潰瘍面積、Wagner分級、感染嚴重程度、踝肱指數(ABI)、神經病變和足背動脈血流速度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組患者潰瘍誘因比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、表2、表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者生化資料比較（±s）

表2 兩組患者生化資料比較（±s）

項目 未治愈組 治愈組 t值 P值空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）10.27±2.63 8.47±1.62 8.23±1.42 2.46±1.46 1.19±0.36 2.68±0.88 5.11±1.17 6.78±1.35 4.72±1.02 1.56±1.13 1.56±0.53 1.53±0.81 10.275 3.726 9.824 2.325 2.283 4.326＜0.001＜0.001＜0.001 0.024 0.026＜0.001

表3 兩組患者潰瘍及糖尿病相關情況比較

2.3 影響糖尿病患者足踝潰瘍預后的因素分析

以是否發生足部潰瘍為因變量，將單因素分析中有統計學意義的各項因素作為自變量，經Logistic回歸分析結果顯示：男性、年齡和BMI指數大，糖尿病病程和潰瘍病程長，有吸煙史、飲酒史、高血壓，空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的水平高和高密度脂蛋白的水平低，潰瘍數目多、潰瘍面積大，Wagner分級高，感染程度嚴重，踝肱指數高，存在神經病變，足背動脈血流速度低均是發生足部潰瘍的獨立危險因素。見表4。

表4 影響足踝部骨折術后患者下肢靜脈血栓發生的多因素分析

3 討論

糖尿病患者足踝長期潰瘍可出現急性骨髓炎、敗血癥、骨質損傷等情況，甚至引發截肢而致殘，因此掌握影響糖尿病患者足踝潰瘍的預后因素，可及時發現和針對性治療潰瘍，改善糖尿病患者的預后[5-6]。

該文選擇60例糖尿病足踝潰瘍患者，經過治療隨訪發現治愈48例，未治愈12例。以是否發生足部潰瘍為因變量，將單因素分析中有統計學意義的各項因素作為自變量，經Logistic回歸分析結果顯示：男性、年齡和BMI指數大，糖尿病病程和潰瘍病程長，有吸煙史、飲酒史、高血壓，空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的水平高和高密度脂蛋白的水平低，潰瘍數目多、潰瘍面積大，Wagner分級高，感染程度嚴重，踝肱指數高，存在神經病變，足背動脈血流速度低均是發生足部潰瘍的獨立危險因素。未治愈者男性多于女性，年齡較大，這主要是因男性不但對糖尿病的自身控制和服藥依從性低于女性，且不良生活習慣較多，吸煙和飲酒史、高血壓的比例均高于女性。這與部分研究結果類似[7-9]，但也有研究發現糖尿病潰瘍患者預后與性別無關[10]，這可能是因與選擇的研究對象年齡相近有關。同時，該文發現年齡小者痊愈較快，這是因為糖尿病病程和潰瘍病史相對程短，加上年輕患者組織分化能力較強，使得恢復能力較快。

該文發現糖尿病足踝潰瘍未愈合者多有吸煙、飲酒史。研究發現每天吸煙的數量達到25支，罹患糖尿病的風險就會增加1.42倍[11]。主要原因是煙中不但有焦油、一氧化碳和尼古丁等有害成分，還含有煙堿，后者可導致血管的收縮和痙攣。同時吸煙患者本身就存在著血管壁的增厚及彈性的變差，在此基礎上導致血管管腔變窄，甚至出現閉塞、缺血、壞死、壞疽而導致潰瘍等。飲酒可導致體內糖、脂肪、蛋白質代謝異常，尤其是使血糖升高，長期飲酒可導致血脂升高，而使糖尿病程度加重，并發癥高發。

該文發現BMI指數較大的糖尿病足踝潰瘍患者多未治愈，這主要是因BMI指數是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準，也是與體內脂肪總量密切相關的指標，其不但反映了人體的營養狀況，也可側面反映機體的脂質、糖代謝情況，其水平較高，則機體脂質、糖代謝異常的可能性較高，使胰島β細胞功能降低，胰島素抵抗和血糖水平增加，導致糖尿病并發癥增多[12]，這也是該文中血脂異常的糖尿病足踝潰瘍患者未治愈者居多的原因。

該文中同樣發現較高的血糖以及糖化血紅蛋白、踝肱指數增加了潰瘍未愈合率。因血糖水平低的患者病情較輕，糖化血紅蛋白較為理想者可能不發生神經病變或者神經病變程度低；血糖和糖化血紅蛋白趨于正常，則患者抗感染能力強，有助于潰瘍的愈合；而持續性高血糖可使神經組織內的蛋白質糖基化，使神經纖維節段性脫髓鞘，神經隨之運輸障礙導致神經傳導速度降低，最后神經末梢感覺減退或異常[13]。踝肱指數是足背動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，其值增加是因為糖尿病導致的微血管內皮細胞損傷、增生等，可引發管腔狹窄、彈性降低，導致足部微血管病變加重，使微循環紊亂，因而足部血流灌注不良[14]。

該文中潰瘍數目多、面積大、Wagner分級和感染程度高的足踝潰瘍的患者未治愈者多于治愈者。潰瘍數目多和面積大說明機體自身存在發生潰瘍的因素難以被機體抵抗，治療的難度大。Wagner分級代表潰瘍的嚴重程度，級別較低的足踝潰瘍患者的痊愈率較高。而感染嚴重程度是影響糖尿病患者足踝潰瘍的因素之一，其較為嚴重時，機體免疫功能降低，同時因細菌毒素或壞死組織產生的毒性產物均可導致組織損傷、血管病變[15]，因此感染程度越重，潰瘍愈難以愈合。

該文也發現神經病變高發者和足背動脈血流速度低者的足踝部潰瘍均不易治愈，神經病變可能與血管性缺血缺氧、代謝異常、神經營養因子缺乏等多因素有關[16-17]，而這些因素也可導致組織分化異常而使潰瘍難以愈合。足背動脈血流速度反映糖尿病患者足部平面的血流供應情況，因此血流速度降低表示足部動脈供應不足，將導致足部血運障礙、營養不良、抵抗力減低，創口愈合困難等不良后果[18]。

綜上所述，根據患者性別、年齡和BMI指數等自身情況，針對其血糖、血脂、足踝潰瘍等影響糖尿病足踝潰瘍預后的因素積極干預治療，可以提改善患者預后。