糖尿病合并膿毒癥患者器官功能障礙及ICU病死率的影響因素分析

劉庭，李秋萍

1.福建醫科大學附屬龍巖第一醫院重癥醫學科，福建龍巖 364000；2.龍巖市中醫院重癥醫學科，福建龍巖 364000

糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，通常是因為胰島素分泌絕對或相對不足導致血糖調節異常，從而導致心、腦、腎、眼等重要器官以及全身血管功能受損[1-2]。根據相關研究顯示，糖尿病在中國居民十大慢性病中排名第三，其患病率近年來急劇上升。2010年，世界糖尿病患者數量達到2.85億，接近世界成年人口的7%[3-4]。研究表明，長期高血糖可導致免疫功能下降并出現各種感染。在嚴重的病例中，可能發生敗血癥甚至多器官功能障礙綜合征（MODS），引發高病死率[5-6]。據報道，糖尿病并發膿毒癥的風險是非糖尿病患者的2.5～6.0倍[7-8]。在早期文獻中，糖尿病與膿毒癥之間的關系是人們關注的主要焦點，采用Logistic討論糖尿病與感染的發展和預后之間的關系。因為影響任意血糖水平的因素更多，且波動較大，HbA1c能更好地評價患者近3個月的血糖水平，具有一定的優點[9-10]。在糖尿病合并膿毒癥的患者中檢測HbA1c可以更好地預測血糖水平在膿毒癥發展和預后中的作用。選取該院在2020年7月—2021年7月治療的60例糖尿病合并膿毒癥患者，對患者的HbA1c水平預估影響患者發生器官功能障礙及ICU病死率的相關影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的糖尿病合并膿毒癥患者60例作為研究對象，測驗所有患者的糖化血紅蛋白（HbA1c），按照其結果將所有患者分為升高組（HbA1c≥6.5%）和正常組（HbA1c<6.5%），每組30例。升高組中男14例，女16例；年齡33～82歲，平均（67.21±5.74）歲；糖尿病病程1個月～12年，平均（3.25±2.11）年。正常組中男13例，女17例；年齡33～83歲，平均（67.11±6.01）歲；糖尿病病程1個月～12年，平均（3.38±2.16）年。兩組患者一般基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。且所有患者及家屬均知曉該研究并經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合2016年2月23日《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識》以及1999年WHO對糖尿病的相關診斷標準；年齡均在20歲以上；一般資料均完整，且中途無退出。

排除標準：伴隨有其他惡性腫瘤者；伴隨有其他神經退行性疾病者；在ICU住院時間<72 h者；伴隨有嚴重語言溝通障礙或精神障礙者；治療依從性較差者；長期服用激素者。

1.2 方法

收集所有患者的一般資料，主要包括：年齡、性別、HbA1c、住院隨機外周血糖、降鈣素原（PCT）、血乳酸、急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHE IⅡ）評分、住院時和住院后72 h的SOFA評分差異（△SOFA）。其中APACHE IⅡ評分根據入院后24 h內的最差值計算。HbA1c<6.5%被視為正常組，HbA1c≥6.5%被認為是升高組。△SOFA評分為2分或更高表示功能障礙進展。并且根據患者不同的感染部位，收集痰液、感染傷口的中流尿液、膿液和其他分泌物。對肺部感染患者，根據情況選擇污染相對較少的痰樣本（支氣管灌洗液、吸痰管中的痰、早晨漱口后的痰）。所有患者發燒時采集2次血樣（≥38.5℃），并記錄患者的病狀和預后。其中APACHE由AP、age和CP組成。APACHE總分在0～71分。要求獲得所有12個APS，以消除因正常處理缺失參數而導致的錯誤。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者一般基線資料。②觀察兩組患者發生器官功能障礙以及ICU病死率。③分析發生器官功能障礙進展的相關影響因素。④分析ICU死亡的獨立影響因素。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者器官功能障礙進展及預后比較

升高組患者進展明顯快與正常組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者器官功能障礙進展以及預后比較

2.3 器官功能障礙Logistic分析

經過單因素可知，其中HbA1c≥6.5%、年齡、APACHE IⅡ評分、PCT以及血乳酸均與器官功能障礙有關系（P<0.05）。經過多因素分析可知，HbA1c≥6.5%及血乳酸是發生器官功能障礙進展的獨立影響因素，見表3。

表3 器官功能障礙的Logistic分析

2.4 ICU死亡的影響因素Cox回歸分析

經過分析ICU死亡的相關獨立影響因素可知，其中HbA1c≥6.5%、年齡、APACHE IⅡ評分、DSOFA≥2分、PCT及血乳酸均與ICU死亡相關（P<0.05）。經過多因素分析可知，HbA1c≥6.5%、血乳酸及年齡是ICU死亡的相關獨立影響因素，見表4。

表4 ICU死亡的影響因素Cox回歸分析

3 討論

根據實踐指南，HbA1c在6.5%以上的患者可被診斷為糖尿病。由于HbA1c水平不受嚴重疾病的影響，它可以作為入院前衡量血糖水平的標志[11-12]。Logistic研究顯示，入院時所做的隨機血糖出現器官功能障礙進展和ICU死亡的患者與未出現進展和ICU死亡的患者相似，這表明隨機血糖用于疾病評估的價值有限。

膿毒癥患者最常見的合并癥是糖尿病。相關研究證實，糖尿病患者發生膿毒癥的原因可能與免疫損傷有關，如異常對接、消失、吞咽和細菌殺死免疫細胞等。血管緊張素轉換酶的表達水平Ⅱ在單核細胞/巨噬細胞表面，細胞分泌的IL-1β數量和病毒載量與其培養的血糖濃度為正相關[13-14]。糖尿病比非糖尿病患者更容易患先天性和適應性免疫疾病。另一方面，糖尿病發病率高，伴有慢性炎癥，增加患者對細胞風暴的脆弱性，導致器官衰竭。

糖尿病功能紊亂也可能與激活血管內皮膚和凝血系統有關。患者通常存在凝血因子和纖溶失衡，導致血栓風險增加。一項對新型冠狀動脈病毒19型糖尿病患者的回顧性研究中，死亡患者凝血酶原持續時間更長，D-二聚體濃度更高。膿毒癥的物質是微循環缺氧，直接激活凝血酶和單核細胞。巨噬細胞活化還分泌大量組織因子，激活外源性凝血途徑，導致整體高凝狀態，甚至彌漫性血管內凝血[15-16]。所以，糖尿病和膿毒癥患者更容易出現高凝狀態和血小板障礙，增加器質性功能障礙。

膿毒癥患者氧自由基和其他炎癥介質水平的升高可能導致多糖苷的破壞，多糖苷是微循環的重要組成部分。研究表明，持續高血糖可導致內皮細胞多糖膜的破壞。糖尿病的厚度是健康對照組的1/2。多糖包膜的丟失可能導致微循環受損，并導致器官功能障礙。這項研究發現，HbA1c在6.5%以上的患者更容易出現短期器官功能障礙[17]。這與Mahmood-poor A等[18]先前的研究結果一致。多元二元Logistic回歸分析表明，HbA1c在6.5%以上和血乳酸水平是器官功能障礙進展的獨立危險因素。相比之下，HbA1c≥6.5%的患者的生存期明顯縮短。Cox多因素生存分析顯示，HbA1c≥6.5%，血乳酸和年齡是ICU死亡的獨立危險因素。研究報道顯示，糖尿病不會改變膿毒癥的病死率，這可能是由于糖尿病患者的血糖控制良好，導致不良結果。這項研究有一些局限性。首先進行回顧性分析。血紅蛋白升高與器官功能障礙進展之間的關系需要進一步分析重要樣本的亞組。

綜上所述，常規檢測糖尿病合并膿毒癥患者的糖化血紅蛋白有利于幫助預預估患者的預后及分析相關影響因素。