外周血腫瘤異常蛋白聯合鱗狀細胞癌抗原及薄層液基細胞學檢查在宮頸癌篩查中的應用

黃東靜

(沈陽醫學院附屬中心醫院產科，遼寧 沈陽 110024)

宮頸癌是發病率僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，盡管國內宮頸癌篩查普及率越來越高，但其發病率、死亡率仍逐年上升，我國宮頸癌防治仍面臨較為嚴峻的形勢[1]。目前臨床對于宮頸癌篩查具有較多方法，薄層液基細胞學檢查(thinprep cytologic test，TCT)由傳統的巴氏涂片發展而來，相比于后者可深入宮頸內采集細胞，減少采集樣本過程中造成的漏診，同時還可避免細胞分布不均、黏液、血液等[2]。TCT診斷率較巴氏涂片高，檢出率可高達90%[3]。血清腫瘤標志物作為腫瘤診斷手段在臨床中的應用較廣泛，其中鱗狀細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCCA)為內源性絲氨酸蛋白酶抑制劑，可從宮頸鱗狀細胞癌組織中分離獲得。血清SCCA的水平與腫瘤分期、淋巴結轉移等相關，在宮頸鱗癌的診斷、病情監測、預后等多個方面均有應用[4-5]。腫瘤異常蛋白(tumor abnormal protein，TAP)是腫瘤細胞增殖過程中糖鏈結構異常變化產生的糖蛋白，作為腫瘤細胞惡變產物，在達到一定程度后會排放至血液中[6]。單一指標檢測在宮頸癌篩查中未能有較高的敏感度、特異度，但迄今為止，少有血清腫瘤標志物與TCT聯合的研究報道。本研究擬分析外周血TAP聯合SCCA、TCT的應用價值，以期為宮頸癌篩查提供更多方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2020年6月在沈陽醫學院附屬中心醫院就診的72例宮頸病變患者作為研究對象，根據病理學檢查結果分為宮頸癌組(n=22)和癌前病變組(n=50)，并選擇同期進行宮頸癌篩查的31名健康者作為對照組。納入標準：(1)均有性生活史；(2)既往無全子宮切除術史；(3)均在本院門診進行TCT檢查；(4)宮頸病變患者均經宮頸組織活檢檢查確診；(5)研究對象資料完整。排除標準：(1)合并肺癌、乳腺癌等可能引起血清TAP、SCCA水平升高的疾病；(2)入院前已接受相關宮頸疾病治療；(3)妊娠期或哺乳期女性。宮頸癌組中，年齡25～65歲，平均(43.53±9.65)歲；癌前病變組中，年齡27～66歲，平均(44.19±9.27)歲；對照組中，年齡24～63歲，平均(42.89±10.04)歲。三組研究對象年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 外周血TAP、SCCA水平檢測 收集所有研究對象空腹外周血4 mL，均分為兩份。一份制成兩張均勻厚度血片，每張血片上相同間距滴加3滴凝聚助劑，經2 h凝聚染色反應，采用TAP專用圖文系統測量凝聚物面積。以圖片染色呈均勻的雪花狀、數輪狀等圖形為陰性；呈完整邊緣的橢圓形、不規則團塊或多邊形結晶凝聚物為陽性。凝聚物面積>121 μm2判斷為臨界陽性，面積越大，陽性結果越為顯著。另一份外周血經離心處理后，采用化學發光微粒子免疫分化法檢測血清SCCA水平。

1.2.2 TCT檢測 采用特制的宮頸塑料軟毛刷伸入宮頸管、宮頸外口處，旋轉刷取脫落細胞，然后保存于含有Thinprep細胞保存液的瓶子中。保存液標本經Thinprep 2000系統處理，分離標本中的上皮細胞，并經過濾后轉載到玻片上。制成直徑2 cm的薄層細胞涂片，采用95%酒精固定、巴氏染色、鏡檢。根據TBS分級系統進行細胞學診斷[7]，其中意義不明確的非典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)、不排除高度鱗狀細胞病變的非典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)、低度鱗狀病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鱗狀病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)及鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)為陽性結果，未見上皮內細胞病變(no intraepithelial cell pathology，NILM)為陰性。組織病理學檢查結果包括宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ級、CINⅡ級、CIN Ⅲ級以及宮頸癌。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 三組研究對象外周血TAP、SCCA水平及TCT陽性率比較

三組研究對象外周血TAP、SCCA水平及TCT陽性率比較，宮頸癌組>癌前病變組>對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組研究對象外周血TAP、SCCA水平以及TCT陽性率比較

2.2 不同宮頸病變程度患者外周血TAP、SCCA水平比較

不同宮頸癌病變程度患者外周血TAP、SCCA水平比較，宮頸癌>CIN Ⅲ級>CINⅡ級>CINⅠ級，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同宮頸病變程度患者外周血TAP、SCCA水平比較

2.3 外周血TAP、SCCA水平與宮頸病變程度相關性

外周血TAP、SCCA水平均分別與宮頸病變程度呈正相關(P<0.05)。見圖1及圖2。

2.4 不同級別組織學中TCT結果分布

隨著組織學病理級別的增加，宮頸病變患者TCT結果陽性率逐漸升高(P<0.05)。見表3。

表3 不同級別組織學中TCT結果分布[ n(%)]

2.5 外周血TAP聯合SCCA、TCT對宮頸癌的篩查價值

外周血TAP、SCCA、TCT均對宮頸癌具有一定的篩查價值，但三者聯合檢測的ROC曲線下面積(AUC)值和特異度較各指標單獨檢測時升高(P<0.05)。見表4和圖3。

表4 外周血TAP聯合SCCA、TCT對宮頸癌的篩查價值

3 討論

據統計，我國宮頸癌發病率占全球宮頸癌發病率的12%，死亡率占全球宮頸癌死亡人數的11%[8]。宮頸癌從癌前病變發展為癌變的周期較長，往往有8～10年，甚至更久。宮頸癌的發病與人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持續感染密切相關，故每年進行宮頸刮片或TCT檢查是宮頸癌篩查的必要手段[9-10]。盡管宮頸癌篩查技術熟練度以及檢測方案種類逐漸增多，但現有檢測方法各有利弊。盲目的聯合篩查不僅不能提高檢測敏感度或特異度，還會增加患者的焦慮，并由于過度診療增加經濟負擔。

腫瘤標志物存在于腫瘤患者的組織、體液、排泄物中，可通過免疫學、生物學、化學方法檢測到。血清腫瘤標志物可作為宮頸癌篩查的輔助手段之一。SCCA從宮頸鱗狀細胞癌組織中分離，是一種特異性很好的鱗癌腫瘤標志物。該標志物也屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族，而后者可影響細胞間黏附，故SCCA可能在腫瘤的浸潤、轉移等惡性行為上有作用。正常情況下，SCCA僅存在于鱗狀細胞的細胞質中，在血清中難以檢測到。若在循環中檢測到其較高濃度的表達，則提示惡性上皮細胞可能通過被動釋放的方式促使其進入循環，在血漿中濃度升高。既往研究[11]發現，SCCA在其他鱗狀細胞癌和部分非腫瘤性疾病中也有所升高，故并不被推薦單獨用于宮頸癌的篩查中。本研究發現三組研究對象外周血SCCA水平比較，且宮頸癌組>癌前病變組>對照組，與既往研究[12]結果一致，故SCCA可作為宮頸癌的一個輔助診斷方法。TAP是一種通過多種凝集素結合在同一反應體系中的異常糖鏈蛋白，主要用于慢性病以及異常體征的腫瘤風險評估，相比于其他腫瘤標志物，具有敏感度高、準確度高以及廣譜的特點，可增加腫瘤檢出幾率，且可覆蓋多種腫瘤[13]。本研究發現三組研究對象外周血TAP水平比較，宮頸癌組>癌前病變組>對照組，提示TAP的異常升高也可作為宮頸癌篩查的輔助方法。TCT檢查通過直接采集子宮頸細胞樣本，在制成破片以及染色后，通過顯微鏡觀察細胞形態進行診斷，具有無創簡便、敏感度高等優點[14]。但其準確性仍受制片質量、細胞醫師專業性的影響。血清腫瘤標志物或TCT均不推薦作為宮頸癌的單獨篩查手段。本研究將外周血TAP、SCCA以及TCT聯合，結果發現外周血TAP、SCCA、TCT均對宮頸癌具有一定的篩查價值，但三者聯合的AUC值以及特異度升高，提示外周血TAP聯合SCCA及TCT可作為宮頸癌前病變和宮頸癌的篩查手段之一。分析其原因，可能是TCT可從細胞形態上觀察宮頸細胞是否出現異變；TAP可從細胞學、病毒學的角度發現宮頸上皮細胞癌變情況，具有較好的補充效果；而SCCA可為客觀的通過水平異常變化篩查宮頸癌，三種方法相互印證，從而可減少誤診、漏診現象，提高診斷特異度[15]。此外，本研究還發現，隨著宮頸病變程度的升高，外周血TAP、SCCA水平以及TCT陽性水平均升高。本研究仍存在部分不足：(1)病例數較少，不能完全代表所有病例的實際情況；(2)未探討外周血TAP、SCCA水平以及TCT陽性率的影響因素。后續仍需進行多中心、大樣本量研究，以進一步驗證本研究的結論。綜上所述，外周血TAP聯合SCCA及TCT可用作宮頸癌和癌前病變的篩查標記物，三者的表達水平與宮頸病變程度密切相關，可為疾病嚴重程度評估提供參考。