內科風險護理及細節護理在老年COPD患者中的應用

張婷，江楊洋，賴娟

(四川大學華西醫院老年醫學中心，四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在40歲以上群體中發病率高達9%[1]。老年COPD患者相較于其他年齡段患者更易出現心力衰竭、肺心病等并發癥，加之患者機體存在二氧化碳的長期潴留，其周身組織氣體交換及代謝均難以正常進行，生活質量明顯下降[2]。此類患者在接受院內護理時，亦存在因排痰措施、口腔及皮膚管理措施不到位造成的主觀不適，甚至可引發更為嚴重的護理風險事件[3]。而部分穩定期患者出院后仍面臨營養狀態堪憂、肺功能受損狀態等困擾，在其疾病認知不足或家屬照顧不周的影響下常導致患者院外康復訓練及日常活動難以開展，加重其負面情緒，使院外康復訓練依從性降低。風險護理作為一類預見性風險防范干預措施，重點針對部分疾病并發癥、護理不良事件開展預防干預，而細節護理則可兼顧特定患者細節護理需求，并針對現有護理體系的漏洞展開彌補，二者均已在手術室護理風險防范中有所應用[4-5]，但兩者聯合應用的研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年12月四川大學華西醫院老年醫學中心收治的187例老年COPD患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》診斷標準[6]：存在呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、胸悶喘息等癥狀，有暴露于危險因素病史者，肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%；(2)疾病處于急性加重期，接受無創正壓通氣治療及間歇期使經鼻高流量氧療方案；(3)年齡在60歲以上者。排除標準：(1)合并精神疾患，或缺乏交流溝通能力者；(2)存在嚴重感染狀態或惡性腫瘤者；(3)患者出院后缺乏照護家屬者。按不同護理方式將所有研究對象分為觀察組(n=94)和對照組(n=93)。觀察組中，男性72例，女性22例；平均年齡(68.38±4.12)歲；平均病程(8.24±2.19)年；平均住院時間(18.57±2.95)d。對照組中，男性73例，女性20例；平均年齡(68.75±4.02)歲；平均病程(8.44±2.23)年；平均住院時間(18.86±3.17)d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規護理干預措施，即護理人員在患者入院后組織發放COPD相關知識宣傳手冊，對患者展開常規健康宣教，并安排院內常規藥物、霧化、排痰干預措施，于患者出院前再次進行健康宣教，重點轉移至生活方式、定期復診等內容，并設立健康咨詢熱線。觀察組在對照組的干預基礎上實施內科風險護理、細節護理相結合的干預措施，具體步驟如下：(1)風險管理小組建立：由呼吸科經驗豐富的醫護工作人員組成風險管理小組，組內成員需遵循細節護理原則，結合老年群體身體狀況特點及COPD病情特點，針對院內老年COPD患者護理過程中存在的漏洞及院內外患者可能發生的風險事件進行綜合評估，對需解決、防范的部分進行記錄，并組織組內研討、文獻查閱制定護理措施改進方案及質量控制措施。(2)基于風險管理的院內細節護理：①呼吸道管理：護理人員需對患者呼吸道狀況進行監測，確保其呼吸通暢性，同時引導患者以正確方式獨立排痰或以叩背等輔助措施，確?；颊呙咳诊嬎吭? 500 mL以上，若排痰效果不佳可予以霧化干預或機械排痰。②體位管理：引導患者住院時將體位調整為半臥或坐位，保證肩頸頭在同一平面，減少對呼吸道的影響，每間隔1.5 h，護理人員配合家屬對患者進行一次翻身叩背，調節其體位，防止局部血液循環不暢或患者體位不適引發的煩躁、墜床事件。③口腔管理：護理人員安排患者及時進行漱口，對部分漱口存在困難的患者以沾水棉球進行口腔內部的清潔，預防呼吸道感染。④營養管理：由護理人員對患者飲食進行規劃指導，保證高熱量、高蛋白、低刺激需求。⑤心理管理：對患者講解COPD治療護理措施的詳細信息，引導其通過提高認知水平減少未知焦慮，并引導患者學習應對治療護理中不適感受的方式，通過音樂療法、冥想等方式轉移自身注意力，減少心理不良反應。(3)基于風險管理的細節化院外管理：在患者出院前，除對患者本人進行二次強化健康教育，亦需對患者家屬安排1次COPD照護中需要注意的問題，并于出院前建立與家屬進行微信隨訪溝通渠道，出院后由護理人員每周開展一次線上視頻隨訪，就生活習慣管理、癥狀識別、急性發作應對方式等內容及時予以補充指導，同時根據患者病情表現及身體狀況，對患者院外呼吸康復訓練強度及方法進行適當調整指導，對患者及家屬在院外存在的問題進行及時解決。

1.3 觀察指標

(1)干預前及干預3個月后測定兩組患者肺功能指標，采用FGY200型肺功能檢測儀對FEV1、FVC、每分鐘最大通氣量(MVV)、最大呼氣流量(PEF)等指標進行測定。(2)分別于干預前、干預3個月后，采用西雅圖慢性肺疾病調查問卷(SOLDQ)評估兩組患者生活質量[7]，該量表涉及生理功能、情緒功能、應對技能、護理滿意度等評估領域，其中所含條目共29項，每項0～4分，總分0～116分，得分越高表示患者生活質量越高。(3)分別于干預前、干預3個月后，采用簡易疾病感知問卷(BIPQ)評估兩組患者疾病負性感知情況[8]，該問卷包含疾病認知、理解能力、情緒描繪三個評估領域，涉及8項條目，每項0～10分，總分0～80分，得分越高表示患者疾病負性感知越嚴重。(4)分別于干預前、干預3個月后，采用家屬照顧者照顧能力問卷(FCTI)評估兩組患者家屬照顧能力[9]，該問卷涉及適應照顧角色、應變/協助、處理情緒、評估資源、調整生活等領域，共包含25項條目，每條0～2分，總分0～50分，得分越低表示照顧能力越強。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 肺功能比較

干預3個月后，兩組EFEV1、FVC、MVV、PEF均高于干預前，觀察組FEV1、FVC、MVV、PEF均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能比較

2.2 生活質量比較

干預3個月后，兩組SOLDQ各項評分均高于干預前，觀察組SOLDQ各項評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SOLDQ評分比較

2.3 疾病負性感知情況比較

干預3個月后，兩組BIPQ各項評分均高于干預前，觀察組BIPQ各項評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BIPQ評分比較

2.4 家屬照顧能力比較

干預3個月后，兩組患者家屬FCTI各項評分均低于干預前，觀察組FCTI各項評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者家屬FCTI評分比較

3 討論

老年COPD患者除具備氣流受限、肺功能減退等病變表現外，亦存在疾病認知不足、康復訓練效果不佳等問題，可能與老年患者自身知識掌握記憶能力不佳或了解方式不足等原因有關。近年來，臨床對老年COPD患者可能發生的護理風險因素更為重視，認為其護理效果可關系患者整體恢復情況，故進一步完善護理風險防控及改進細節措施極為必要。

目前，臨床針對COPD患者多采用氧療、解痙平喘、抗感染等治療方式緩解癥狀，雖可在一定程度上改善患者血氣狀態及肺功能，但仍難以有效改善其生活質量[10-11]。而臨床針對COPD的護理措施主要目的在于預防其急性發病，減少相關誘發因素，增強機體抵抗力，同時確?；颊咴诳祻椭委熯^程中身體各部位的舒適性及安全性。但由于老年患者對部分護理措施的配合程度較低，常規護理措施無法兼顧到患者疾病認知、局部感受，故難以取得較為滿意的干預效果。本研究中，經3個月干預后，觀察組FEV1、FVC、MVV、PEF、SOLDQ各項評分均高于對照組，提示內科風險護理聯合細節護理可有效促進老年COPD患者肺功能，改善生活質量。分析其原因可能在于該護理模式下醫護人員首選通過對老年COPD患者院內護理措施存在的細節漏洞進行評估，同時亦將院外照護風險納入預測評估范圍，并結合老年患者身體狀況及COPD發病特點進行綜合考量，制定符合老年COPD患者護理需求的干預計劃，對可直接控制的院內護理措施積極遵循細節護理原則，將呼吸道管理、體位管理、口腔管理、營養管理、心理管理措施予以進一步細化補充，使患者呼吸道通暢程度得到有效改善，其肺部持續氣流受限情況得到明顯好轉，FEV1、FVC、MVV、PEF等指標水平明顯上升；同時由護理人員親自監督患者飲食情況，使其營養狀況得到顯著改善，并配合患者不良心理感受的減輕，使患者對常規康復措施的依從性顯著改善，康復效果得到有效保證，而院外風險管控進一步滿足了老年患者院外護理需求，使其在良性行為習慣保持、疾病認知補充均得到有效保證，從而改善院外康復效果，使患者生活質量明顯提升，SOLDQ各項評分明顯升高。

老年COPD患者隨著肺通氣功能的下降，其呼吸困難癥狀持續加劇，最終可引發呼吸衰竭，死亡風險增加。在此類患者病情進展中，患者因肺功能持續減退造成日常行為能力下降，其中老年患者在疾病認知、應對方式中劣勢更為明顯[12]，在院外護養中更易因相關認知不足或康復應對方式不當造成負面情緒加劇，對疾病的負性感知加強，不利于病情康復。本研究中，經3個月干預后，觀察組患者BIPQ各項評分和家屬FCTI各項評分均低于對照組，提示內科風險護理聯合細節護理可有效減輕老年COPD患者疾病負性感知，同時可提高患者家屬照顧能力，究其原因可能在于該護理模式將風險管控延伸至患者出院后，應老年COPD穩定期患者病程較長，其院外護養亦屬于護理干預重點。此次聯合干預方案側重于在家屬照顧能力方面的遠程指導，同時通過每周的線上視頻隨訪及時了解患者居家護理主觀感受及病情表現，并通過分析其中存在的問題引導患者及家屬及時糾正相關行為，以減少護理風險事件發生，期間既培養了家屬照顧老年COPD患者的能力，使家屬FCTI各項評分有所降低，同時保證了患者院外疾病感知狀態趨于積極改變，故觀察組患者BIPQ各項評分更低。

綜上，對老年COPD患者實施內科風險護理及細節護理可有效改善其肺功能、生活質量，同時有助于培養家屬照顧能力，減輕患者疾病負性感知，臨床應用價值較顯著，但此類患者病程進展緩慢，所需康復治療周期亦較長，建議往后相關研究可進一步細化院外干預措施，延長隨訪時間，以探究更遠期的干預效果。