腹腔鏡下不同術式在輸卵管妊娠患者中的療效及對卵巢儲備功能的影響研究

韓昕倬，厲曉帆，王海玲，王君偉，曹丹丹

(1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院婦產科；2.北京大學第三醫院海淀院區婦產科，北京 100085)

輸卵管妊娠是指受精卵種植在輸卵管，其中以壺腹部妊娠最多見[1-2]。腹腔鏡手術具有效果好、安全性高、術后并發癥少等特點，成為輸卵管妊娠患者首選干預方法。目前，臨床開展的輸卵管妊娠腹腔鏡術式包括腹腔鏡輸卵管開窗妊娠物取出術、腹腔鏡輸卵管切除術等[3]，但究竟采用何種手術方式更好仍存在爭議。國內學者研究[4]認為，卵巢與輸卵管血液供應相對較近，若行輸卵管手術則會引起卵巢血供受到損傷，導致患者術后卵巢儲備功能、遠期妊娠受到不同程度影響。本研究旨在探討腹腔鏡下不同術式在輸卵管妊娠患者中的療效及對患者卵巢儲備功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2020年7月首都醫科大學附屬北京潞河醫院和北京大學第三醫院海淀院區共124例輸卵管妊娠患者為研究對象，按照腹腔鏡術式不同分為對照組和觀察組，每組各62例。納入標準：(1)符合輸卵管妊娠診斷標準[5-6]，術前均未破裂；(2)均擬行腹腔鏡手術治療，且均無子宮/附件病變史，患者均具有生育意愿；(3)符合腹腔鏡輸卵管開窗妊娠物取出術/腹腔鏡輸卵管切除術治療適應證，且患者均可耐受。排除標準：(1)合并血液系統疾病、認知功能異常或全身感染性疾病者；(2)合并嚴重肝腎功能異常或具有盆腔炎癥、粘連者。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組行腹腔鏡輸卵管開窗妊娠物取出術，操作如下：麻醉生效后于臍上緣作1 cm切口，建立人工氣腹，并設定氣腹壓12 cmHg。于麥氏點、左下腹作長為0.5 cm手術切口，置入相應的腹腔鏡，充分暴露輸卵管，探查腹腔，排除其他臟器損傷。輸卵管妊娠最突出部位作1～1.5 cm手術切口，采用無損傷鉗除去病灶，在輸卵管妊娠部位進行開窗完成妊娠物的取出，將輸卵管與系膜從傘端到宮角部離斷后，再次探查腹腔，排除妊娠殘留，采用生理鹽水充分沖洗后，電凝止血，并于患側輸卵管近端局部注射甲氨蝶呤30 mg，直視下，將輸卵管與妊娠物放入標本袋中保存[7]。觀察組行腹腔鏡輸卵管切除術，操作如下：按對照組方式暴露輸卵管，并在腹腔鏡的放大作用下，明確患者卵巢破裂情況。采用吸引器將腹腔內的積血完全吸出，隨后吸凈卵巢妊娠組織，借助雙極電凝電切患者輸卵管系膜、峽部近宮角部位，采用單極電刀或電針進行切割操作，切除病灶部位，將患側輸卵管取出。創面常規給予雙極電凝止血，必要時對剩余卵巢組織進行腹腔下縫合。手術過程中加強患者血壓、氣道內壓及ECG監測，術后常規給予抗菌藥物預防感染。

1.3 觀察指標

(1)手術指標：包括手術時間、肛門排氣時間、住院時間、術中出血量；(2)卵巢儲備功能：術前及術后12個月采用經陰道彩色多普勒超聲測定患者卵巢儲備功能，包括卵巢截面積、平均阻力指數(RI)、平均收縮期峰值血流速度(PSV)及平均舒張末期最低血流速度(EDV)水平[8]；(3)術后并發癥發生率：包括術后皮下氣腫、盆腔包裹性積液及陰道殘端感染等；(4)生育能力：術后12個月隨訪，包括宮內妊娠、異位妊娠、不孕發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組患者肛門排氣時間、住院時間及術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者手術時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者卵巢儲備功能比較

術后12個月，兩組患者PSV、EDV水平均高于手術前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；RI、卵巢橫截面積均低于手術前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者卵巢儲備功能比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[ n(%)]

2.4 兩組患者生育能力比較

觀察組患者術后宮內妊娠率高于對照組(P<0.05)；異位妊娠、不孕發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生育能力比較[ n(%)]

3 討論

輸卵管妊娠是臨床上常見的疾病，其發病多與輸卵管異常、避孕失敗等有關，臨床以腹痛、陰道不規則流血及暈厥、休克為主要表現[9]。隨著腹腔鏡技術及B超的廣泛應用，輸卵管妊娠早期診斷率不斷提高。因多數患者為未生育者，故治療上需要更好的保留生育能力。

近年來，腹腔鏡輸卵管切除術在輸卵管妊娠患者中得到應用，且效果理想。本研究中，觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)，提示腹腔鏡輸卵管切除術用于輸卵管妊娠患者中能縮短手術時間，未增加手術創傷，利于患者恢復。腹腔鏡輸卵管切除術屬于是一種微創手術，能在腹腔鏡的放大作用下完成輸卵管切除，患者痛苦小、恢復快，能有效的縮短患者住院時間。有國內學者[10]研究認為，腹腔鏡輸卵管切除術與輸卵管開窗取胚術的自然妊娠率無統計意義，且前者異位妊娠率更低。但也有部分學者[11]認為，與腹腔鏡輸卵管切除術相比，輸卵管開窗取胚術患者自然妊娠率更高，且術中損傷更小，且該差異存在于多項研究中。國外研究[12]表明，腹腔鏡輸卵管切除術能影響患者卵巢儲備功能，引起卵巢血流降低，降低卵泡數。而本研究中，觀察組手術后12個月PSV、EDV水平高于對照組；RI、卵巢橫截面積低于對照組，說明腹腔鏡輸卵管切除術的患者卵巢儲備功能影響較少，可能與腹腔手術技術較為成熟、醫生專業技能較高有關，能較為安全的完成手術，可獲得良好的治療預后。國外研究[13]表明，對于卵巢面積<3.4 cm2說明卵巢儲備能力降低，而卵巢基質動脈變化則能較好的反映患者的卵巢功能。腹腔鏡輸卵管切除術的實施安全性較高，未降低血管壁彈性，亦未引起管腔狹窄，手術后能獲得良好的血供，對卵泡發育、生殖激素分泌的影響較小。本研究結果顯示，兩組患者術后并發癥發生率無顯著差異(P>0.05)；觀察組手術后宮內妊娠率高于對照組(P<0.05)；異位妊娠、不孕發生率低于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡輸卵管切除術有較高的安全性，且能更好的保護患者的生育能力。因此，輸卵管妊娠患者行腹腔鏡輸卵管切除術治療時應完善有關檢查，加強患者卵巢儲備功能測定，選擇合適的治療方案[14]。

綜上所述，腹腔鏡輸卵管切除術治療輸卵管妊娠患者安全性好，對機體創傷小，能改善患者生育能力，減輕對卵巢功能的影響，值得推廣應用。