改良垂直刃超薄劈核刀與超聲乳化劈核對白內障超聲乳化的影響

吳春，林雨

(欽州市第一人民醫院眼科，廣西 欽州 535099)

白內障是全球發病率最高的致盲性眼病，臨床治療通常采用超聲乳化手術治療[1]，其中晶狀體劈核是手術最重要的環節，需要在盡量不損傷眼內組織的情況下將晶狀體核全部取出[2]，以便于后續植入人工晶狀體。超聲乳化劈核常用于攔截劈核，劈核前需使用超聲乳化頭在晶體核上刻槽，并將其一分為二。傳統劈核工具受針頭結構限制，作左右切割時刀刃方向面積小，向前切入時由于面積和阻力均較大進而導致難以深切，而左右分開時由于面積過小推力不足會造成劈開困難，尤其是對于硬度較高的四、五級晶狀體核，劈核難度極大，所需時間長，且極易使劈核不徹底，劈核成功率較低，增加囊袋和懸韌帶的受壓情況，術后并發癥發生率較高[3]。改良的垂直刃超薄劈核刀小巧、鋒利，刀刃處前傾角和高度設計較合理，便于對各種級別的晶狀體核進行劈核。本研究擬對比分析改良超薄劈核刀和超聲乳化劈核對白內障超聲乳化手術的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年11月于欽州市第一人民醫院接受治療的110例接受白內障劈核手術的患者，按照手術器械不同分為A組和B組，每組各55例。A組患者中男性29例，女性26例；年齡59～81歲，平均(70.26±6.49)歲；單眼患者22例，雙眼患者17例，患眼56眼；根據Emery-little晶狀體核硬度分級[4]，三級核以下患眼37眼，四級、五級核患眼19眼。B組患者中，男性30例，女性25例；年齡58～80歲，平均(69.58±6.47)歲；單眼患者18例，雙眼患者21例，患眼60眼；三級核以下患眼39眼，四級、五級核患眼21眼。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合臨床老年性白內障診斷[5]；(2)經檢查需要進行超聲乳化手術治療者；(3)所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并高度近視眼底病變、青光眼等其他眼部疾病者；(2)存在既往內眼手術史、外傷史等；(3)外傷性、先天性白內障者；(4)依從性較差，無法配合研究檢查者。

1.2 儀器材料

傳統預劈核工具——撕囊針特點：刀刃一律為水平狀，向前推進時為一個倒三角小平面，面積較大，向左右分開時為刀刃方向，面積較小。

改良預劈核刀：垂直刃超薄劈核刀特點，刀刃開角約5°，與吉利刀片的開角類似，前傾角較合理，刀刃與連桿部分的夾角為120°，刀刃與晶體前后徑的垂直方向呈30°前傾角，可引導刀刃尖在向前推切時不斷向深部移動。見圖1。

1.3 方法

所有患者均接受白內障超聲乳化手術治療，手術均由同一醫生獨立完成。超聲乳化均采用線性模式，設置40%能量、40 mL/min流速、負壓300 mmHg，使用丙美卡因進行表面麻醉，于透明角膜上做2.2 mm主切口，1.2 mm輔助切口，注射醫用透明質酸鈉凝膠至前房內，環形撕囊，水分離后進行劈核操作。

A組患眼使用改良垂直刃超薄劈核刀進行預劈核，先使用劈核鉤鉤住一側晶體赤道部，劈核刀切入對側晶體，使用機械壓力將晶體分為兩部分，然后旋轉核90°，重復上述步驟將核分為四部分。B組患眼使用超聲乳化攔截劈核技術進行劈核，使用超乳頭在晶狀體核進行刻槽，將其一分為二，之后對半塊進行劈核，將晶狀體核分成小塊后，使用常規超聲吸出碎核，吸出皮質，植入人工晶體，吸出醫用透明質酸鈉后水密閉合切口，術后給予適當消炎藥物以避免感染。

1.4 指標檢測方法

使用角膜內皮細胞儀于術前和術后3個月檢測角膜內皮細胞(corneal endothelial cell，CEC)，記錄數量和丟失率；使用標準對數視力表檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，使用小數記錄法標記數據。

1.5 觀察指標

比較兩組患眼劈核成功率、超聲乳化時間(ultrasonic time，UST)、超聲乳化消耗能量(color doppler energy，CDE)；比較術前和術后3個月患眼BCVA、CEC情況(計數、丟失率)；比較術后1個月內兩組患眼并發癥發生率(角膜內皮水腫、囊破裂、晶體脫位)。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 劈核成功率、UST、CDE比較

A組患眼劈核成功率高于B組患眼(P<0.05)，B組患眼中14眼四、五級晶狀體核劈核未成功，根據具體情況選擇擴大切口囊外摘除等補救方式進行處理。A組患眼UST和CDE均低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患眼劈核成功率、UST、CDE比較

2.2 BCVA、CEC情況比較

術后3個月，兩組患者患眼BCVA較治療前均升高，且A組高于B組(P<0.05)；兩組患眼CEC計數均降低，但A組患眼CEC計數高于同期B組，CEC丟失率低于同期B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后BCVA、CEC情況比較

2.3 并發癥發生率比較

術后1個月內A組患眼角膜內皮水腫、囊破裂、晶體脫位發生率均低于B組患眼(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患眼并發癥發生率比較 [ n(%)]

3 討論

超聲乳化聯合人工晶狀體植入是臨床手術治療白內障的首選方式，手術操作存在一定難度，需要選擇合適器械預先將晶狀體核分為小塊，便于超聲吸出，減少UST和CDE，同時減少眼內組織損傷[6]，常規劈核器材體積較大且鋒利程度不夠，劈核難度較大，且對于四、五級晶狀體核劈核成功率較三級以下明顯降低，因此對劈核技術予以改進必要性較大。

與傳統劈核工具相比，改良的垂直刃超蒲劈核刀具有以下優點：(1)剛柔適度，小巧且經久耐用。(2)刀刃開角(刀刃兩個平面的夾角)只有5°左右，與吉利刀片的開角類似，結構超薄但鋒利，向前劃切晶體時阻力比其他產品小，易于切入晶體且使晶體不易受力移動，術式精準且安全。(3)刀刃前傾角設計較合理，刀刃與連桿部分的夾角約為120°，刀刃與晶體前后徑的垂直方向仍余有30°前傾角，可引導刀刃尖在向前推切時不斷向深部移行，極易作深切，利于后續左右劈開核體。(4)刀刃高度設計較合理(1.6 mm)，對于1、2、3級核可直接向核心推進達一定深度后再左右劈核。而對于較硬的4、5級核亦可通過兩次深切而分核，即分別作兩次深度約為1.6 mm的切口，以得到總深度約3 mm的切口，再左右劈核。

攔截劈核技術將超聲乳化針頭埋入晶狀體核內，利用劈核鉤和針頭相對運動將核進行切分，但對于三級以上硬核的效果不是特別理想[7-8]，仍需消耗較多時間和能量。本研究顯示，A組患眼劈核成功率高于B組患眼，而UST和CDE均低于B組，說明改良垂直刃超薄劈核刀的劈核成功率較大，便于超聲乳化吸出晶狀體核。究其原因可能為：使用改良垂直超薄劈核刀進行預劈核是在囊袋內完成劈核，可較徹底地將晶狀體核分為4部分，小塊晶狀體核便于超聲乳化吸出，減少UST和CDE，降低切口處的熱量損傷和機械損傷，提高手術成功率[9-10]。

傳統攔截劈核是在超聲乳化和負壓下進行，超聲能量釋放、術中及術后角膜和虹膜損傷率均增加[11-12]。改良垂直刃超薄劈核刀則簡便易操作，可減少前房內操作，避免長時間超聲乳化對眼內組織的損傷[13]。本研究中，術后3個月兩組患者BCVA較手術前升高，CEC計數降低，且A組患眼BCVA、CEC計數高于B組，CEC丟失率低于B組；術后1個月A組患眼各類并發癥發生率均低于B組患眼，說明改良垂直刃超薄劈核刀對CEC細胞損傷較少，且可降低術后并發癥的發生率。究其原因可能在于：人類CEC在成年后不再進行再生補償，UST越長，CDE越多，對CEC損傷越嚴重，改良垂直刃超薄劈核刀UST短、CDE少，可減少對CEC的損傷[14]，有利于術后視力恢復；且由于改良垂直刃超薄劈核刀具有良好的鋒利度和操作角度，便于劈核，減少對眼內組織損傷，且劈核形狀規整，便于徹底吸出，有利于后續晶體植入，因此白內障患者術后視力恢復較理想。

綜上所述，改良垂直刃超薄劈核刀用于白內障患者超聲乳化手術預劈核可提高劈核成功率，減少超聲乳化手術所需時間和能量，降低患眼角膜損傷和并發癥風險，促進患者術后視力恢復，改善預后。