多種子宮縫合技術用于治療產后出血患者的臨床研究

閆冬麗，張玲，羅瓊，張俊麗，陳曉黎，朱曉蘭，郭梅

(廣元市中心醫院產科，四川 廣元 628001)

產后出血與子宮收縮乏力、凝血功能障礙、軟產道損傷、胎盤粘連、植入等多種因素相關[1]，如不能及時控制，可迅速發展為失血性休克或誘發彌散性血管內凝血(DIC)，是導致孕產婦死亡的重要因素[2-3]。目前，臨床上針對產后出血的常規首選方案是藥物治療配合子宮按摩等促進子宮收縮，如病情仍持續進展則應考慮給予手術干預[4]，壓迫縫合術是針對產后出血應用最廣泛的止血方法，可大幅度降低子宮切除率[5]。相關研究[6]顯示，在產后出血治療中早期應用子宮縫合術在減少并發癥發生率方面可能具有更好的作用。在產后出血手術治療的臨床實踐中，一般需要根據患者病情采用多種術式進行子宮縫合，雖然多種子宮縫合技術對于產后出血的積極作用得到了肯定，但缺乏對于患者術后并發癥及月經恢復的評價研究。本研究旨在探討分析改良B-Lynch縫合術聯合改良Cho縫合術用于治療產后出血的療效及對術后并發癥和月經恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月廣元市中心醫院收治的112例產后出血患者為研究對象，根據止血方案不同分為研究組(n=59)和對照組(n=53)。納入標準：所有患者均符合中華醫學會編制的《臨床診療指南·婦產科分冊》中產后出血診斷標準[7]。排除標準：(1)合并心腦血管意外、惡性腫瘤、肝腎功能不全的患者；(2)妊娠前合并凝血功能障礙、中重度貧血的患者；(3)合并子宮卵巢發育畸形、具有子宮縫合術應用禁忌的患者；(4)胎死宮內患者。本研究經院倫理委員會審核批準，兩組患者一般資料的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法

對照組患者首先給予舌下含服米索前列醇，采用紗布條或宮腔球囊填充宮腔，24 h后將填充物取出，同時給予縮宮素持續靜脈滴注、馬來酸麥角新堿注射液0.2 mg宮體注射或深部肌肉注射、卡前列素氨丁三醇注射液深部肌肉注射，以250 μg為起始劑量，根據患者出血情況可多次注射，間隔時間可為15～90 min，總劑量不超過2 mg。定時子宮按摩治療。當陰道產胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL或剖宮產出血超過1 000 mL時，行外科手術治療。研究組患者于應用上述常規保守治療出血癥狀未見減少、陰道產胎兒娩出后24 h內失血量超過200 mL或剖宮產出血超過500 mL時，立即給予改良B-Lynch縫合術聯合改良Cho縫合術治療，兩種術式為根據患者病情單獨應用或聯合應用。改良B-Lynch縫合術：將子宮托出腹腔并探查宮腔出血點，將1#可吸收線從子宮下緣切口距切緣約2～3 cm，距子宮左側緣2～3 cm處向后垂直進針對子宮后壁實施穿透；同法于右側子宮下緣切口距切緣2～3 cm，距子宮右側緣2～3 cm處向后垂直進針對子宮后壁實施穿透，分別在子宮底左右兩側打結，形成縱向壓縮狀。改良Cho縫合術：如患者存在前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等情況，在行改良B-Lynch縫合術前于胎盤剝離面出血活躍處行2～3塊改良Cho四邊形縫合；如在行改良B-Lynch縫合術后出現縫合區域前子宮肌壁收縮欠佳，在相應部位前壁或后壁行2～3塊改良Cho四邊形縫合。兩組患者如行縫合術后仍未能有效止血，則酌情行子宮切除術。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 觀察指標

(1)療效指標：包括治療有效率、子宮切除率、產后24 h出血量、處理時間、輸血率，其中，產后24 h出血量采用容積法，以30 cm×30 cm紗布浸透且不滴血計為失血量30 mL；處理時間為開始進行處理到治療有效的時間，判定治療有效的標準為：陰道流血量不超過50 mL/h，子宮收縮良好，質硬，出血量逐漸減少或停止；(2)并發癥發生率：包括產褥感染、繼發性貧血、宮腔粘連等；(3)產后月經恢復情況：出院后隨訪產后惡露持續時間、產后月經恢復所需時間、月經量恢復所需次數、月經周期，隨訪時間10個月，隨訪期截至2021年8月1日，兩組患者無失訪病例。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者療效指標比較

對照組中有13例患者(24.52%)治療無效轉行子宮縫合術，其中6例患者(11.3%)最終行子宮切除術；研究組中有2例患者(3.39%)治療無效，最終行子宮切除術。兩組患者治療有效率比較，差異有統計學意義(χ2=10.755，P<0.05)；子宮切除率比較，差異無統計意義(P>0.05)。剔除上述治療無效病例后，研究組和對照組最終分別納入患者57例和40例。研究組患者產后24 h出血量、處理時間、輸血率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者產后24 h出血量、處理時間、術中輸血量率比較

2.2 兩組患者各類并發癥發生率比較

研究組患者各類并發癥的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各類并發癥發生率比較[ n(%)]

2.3 兩組患者產后月經恢復情況比較

研究組患者的惡露持續時間、產后月經恢復所需時間、月經量恢復所需次數、月經周期低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者產后月經恢復情況比較

3 討論

本研究結果顯示，與常規治療方案相比較，采用改良B-Lynch縫合術聯合改良Cho縫合術的多種子宮縫合技術治療產后出血，在減少失血量、縮短處理時間、降低輸血率等方面具有更好的效果(P<0.05)。針對產后出血的治療包括壓迫子宮、選擇性阻斷子宮血流、子宮切除三種方法，其中，子宮切除僅運用于難治性產后出血，子宮切除術不僅操作復雜、使患者喪失生育能力，而且會影響卵巢的血運狀態進而導致內分泌功能異常和卵巢早衰[8-9]，是搶救生命的最終辦法；宮腔紗布填塞可使宮腔感染和產褥感染的潛在危險升高，且不能避免遲發性出血和隱匿性出血[10]；子宮動脈及髂內動脈結扎或栓塞也具有技術要求較高、費用昂貴、應用禁忌較多等局限[11]。因此，臨床上治療產后出血的最常用外科手段是子宮壓迫縫合術。B-Lynch縫合術自1997年首次被報道以來，因具有操作簡單、起效快速、安全可靠等優勢而被廣泛應用于臨床，隨后臨床醫生在B-Lynch縫合術基礎上又研發了多種加壓縫合術，以提高產后出血的療效并保留患者的生育功能，子宮壓迫縫合術技術越來越精湛，對患者的病情評價和術式選擇也越來越精細化[12]。臨床工作先后提出了Hayma縫合術、安全針縫合術等改良式B-Lynch縫合術及Cho縫合術、Ouahha縫合術、子宮下段平行垂直壓迫術、Zheng縫合術、EUEB法等其它子宮壓迫縫合術，這些方法各有優劣勢，學術界至今尚未對何種術式更優達成共識[13]。

臨床實踐發現，當壓迫縫合術中出現外力掌控或手術操作不當時，可引起子宮血管、肌層或內膜的損傷和宮腔形態變化，進而導致子宮肌層壞死、宮腔感染、腹痛、惡露、月經異常等多種并發癥[14]，故評價子宮縫合術對并發癥和產后月經恢復等的影響對于合理制訂治療方案具有重要的參考意義。本研究結果支持了多種子宮縫合技術能夠減少并發癥的發生并促進產后月經恢復的結論，其中，改良B-Lynch縫合術在上述方面作用已被相關研究[15]證實。為了進一步提升治療效果，近年來還出現了將改良B-Lynch縫合術與陰道填紗、卡前列素氨丁三醇注射液等聯合應用的臨床研究[16-17]，也收到了較好的效果。在本研究中采用的多種子宮縫合技術是以改良B-Lynch縫合術為主，輔以部分出血部位的改良Cho四邊形縫合，改良Cho縫合術是一種臨床上常用于頑固性出血的縫合術，具有止血迅速、價格經濟、操作簡單、不需特殊器械、創傷小、并發癥少等優勢。有研究[18-19]報道稱，在產后出血的治療中，改良Cho縫合術在止血和減少并發癥方面的效果可能優于子宮前后壁縫線加壓子的B-lynch縫合術，但這一研究結論仍需要高質量證據予以支持。更多的研究是將Cho縫合術與子宮動脈上行支結扎術、低位腹主動脈血管外阻斷下子宮成形術或卡前列素氨丁三醇注射液、氨甲環酸等進行聯合應用，用于治療由兇險性前置胎盤、胎盤植入等引起的產后出血[20-22]。本研究將改良B-Lynch縫合術與改良Cho縫合術聯合應用，獲得了較高的臨床收益，原因可能有：(1)有效的子宮壓迫縫合可顯著改善患者的凝血功能指標、上調并活化凝血因子，從而促進止血的快速實現、減少了失血量[23-24]；(2)有效的子宮壓迫縫合可通過下調產婦血清一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、腦鈉肽(BNP)等水平減輕患者的血管內皮損害，從而減少并發癥的發生[25]；(3)有效的子宮壓迫縫合可明顯降低患者晚期再出血的發生率，對于產婦的卵巢功能不會產生嚴重的影響，其產后的雌二醇(E-2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)等血清性激素水平可快速恢復，使其月經恢復速度較快。

綜上所述，與常規治療方案相比較，在產后出血早期采用多種子宮縫合技術進行治療，在加快止血、減少失血量方面具有更好的療效，并可降低并發癥的發生率、促進產后月經恢復。