自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體與耳屏軟骨膜修補穿孔鼓膜的臨床療效及安全性分析

杜輝虎，楊飛，雷杰

(德陽市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 德陽 618000)

鼓膜穿孔為常見耳部疾病，通常由于氣壓損傷等導致，藥物治療大多可愈合，但部分患者長時間藥物治療無法愈合且易出現耳鳴、聽力下降，需實施鼓膜修補手術治療[1-2]。耳屏軟骨、軟骨膜等組織自體材料為鼓膜修補手術常用材料，具有取材容易且患者機體排斥率低等優點，但不同部位材料組織特點不同，全厚耳屏軟骨較厚實，具有良好機械穩定性，但其厚度和硬度可能使其與鼓膜融合度欠佳，影響患者鼓膜修復和聽力恢復，且術后易出現偏倚甚至導致鼓膜邊緣再次穿孔[3]。耳屏軟骨膜具有良好振動特性和聲學傳遞性，且與鼓膜上皮細胞融合度較高，為臨床選擇較多、且合適度較高的鼓膜修補材料[4]。本研究對比自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體與耳屏軟骨膜修補穿孔鼓膜的臨床療效和安全性，為鼓膜修補材料的臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年2月德陽市人民醫院收治的138例鼓膜穿孔患者為研究對象，按修補方式不同分為全厚軟骨組(n=68，耳數=95)和軟骨膜組(n=70，耳數=100)。全厚軟骨組中，男性35例，女性33例；年齡18～58歲，平均(38.16±9.64)歲；病程2～6個月，平均(4.02±0.86)個月；鼓膜穿孔原因：中耳炎31例，外傷37例；單側41例，雙側27例。軟骨膜組中，男性35例，女性35例；年齡19～55歲，平均(37.09±9.52)歲；病程3～6個月，平均(4.15±0.81)個月；鼓膜穿孔原因：中耳炎32例，外傷38例；單側40例，雙側30例。本研究經醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)中耳炎性鼓膜穿孔腫脹已消除，且無肉芽生長；(2)外傷型鼓膜穿孔已治療2個月以上無愈合；(3)聽骨鏈完整；(4)耳道正常；(5)首次實施鼓膜修補手術。排除標準：(1)合并耳部嚴重感染；(2)穿孔<3 mm；(3)合并凝血異常；(4)合并嚴重基礎性疾病，血糖、血壓控制不佳；(5)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

術前詳細評估所有患者病情情況、麻藥耐受情況等，根據其情況選擇實施全麻或局麻，麻醉后手術均在顯微鏡下進行。根據患者鼓膜穿孔大小等情況，鼓膜穿孔較小、外耳道寬大、穿孔部位易暴露的患者可于其外耳道行“Y”形切口，對于鼓膜穿孔較大、外耳道較窄、穿孔部位不易暴露的患者可作耳后溝切口；全厚軟骨組在患者耳屏內側距離邊緣2 mm左右部位做橫切口，切開皮膚暴露耳屏軟骨及前后軟骨膜，使用環形刀銳性分離出全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體，注意保證其完整性，根據鼓膜穿孔大小切取適當大小后，可適當分離部分小條軟骨，使其形狀貼合鼓膜；分離外耳道皮瓣，至鼓環處，使用鉤針在鼓膜穿孔邊緣1 mm處一周撕脫環形上皮，制造創面，將全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體放置于鼓膜纖維層、錘骨柄、鼓膜上皮層之間，調整位置，使其調整至完全覆蓋鼓膜穿孔部分，注意不要遺留縫隙，若鼓膜存在下陷，可使用膠原蛋白海綿放置于下陷處支撐鼓膜，復位外耳道皮瓣，填充膠原蛋白海綿，縫合切口后在外耳道填塞適當金霉素紗條，耳屏切口使用金霉素紗條壓迫固定，加壓包扎，不用縫合。軟骨膜組患者麻醉、耳屏切口制作等操作同全厚軟骨組，在患者耳屏內側做橫切口后，暴露軟骨膜，根據鼓膜穿孔大小切取適當軟骨膜大小，后續鼓膜修補步驟同全厚軟骨組。兩組患者術后均使用適當抗生素預防感染，約術后5 d左右拆除加壓包扎措施，7 d左右拆除外耳道切口或耳溝后切口，抽出外耳道金霉素紗條并使用適當抗生素滴耳液。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標 記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、耳屏愈合時間。

1.3.2 鼓膜愈合率 鼓膜愈合標準為移植物成活且與鼓膜厚度接近，鼓膜表面平整且光滑，移植物未出現變形、粘連等情況[5]。

1.3.3 聽力水平 使用丹麥公司生產的MADSEN Conera型號純音聽力計測定并比較術前和術后3個月兩組患者骨導聽閾、氣導聽閾、氣骨導差水平。

1.3.4 耳鳴情況 使用耳鳴致殘量表(tinnitus handicap inventory，THI)[6]分別于術前和術后3個月評估兩組患者耳鳴情況，包含耳鳴是否使患者難以聽清旁人說話等25項問題，總分100分，1～16分為無或輕微耳鳴，18～36分為輕度耳鳴，38～56分為中度耳鳴，58～76為重度耳鳴，78～100分為災難性耳鳴，分數越高表明患者耳鳴情況越嚴重。

1.3.5 手術并發癥總發生率 記錄并比較兩組患者手術后3個月內聽力下降、感染、再穿孔總發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組圍術期指標和鼓膜愈合率比較

軟骨膜組患者鼓膜愈合率高于全厚軟骨組患者(98.00%vs.90.53%，χ2=5.112，P=0.024)，未愈合患者可使用藥物治療或實施二次鼓膜修補手術。軟骨膜組患者手術時間、術中出血量、耳屏愈合時間均小于全厚軟骨組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標和鼓膜愈合率比較

2.2 兩組聽力水平比較

術后3個月，兩組患者氣導聽閾、氣骨導差小于術前(P<0.05)，骨導聽閾高于術前(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組聽力水平比較

2.3 兩組耳鳴情況比較

術后3個月，兩組患者THI評分小于術前(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組耳鳴情況比較[ n(%)]

2.4 兩組手術并發癥總發生率比較

術后3個月內，軟骨膜組患者聽力下降、感染、再穿孔總發生率低于全厚軟骨組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術并發癥總發生率比較[ n(%)]

3 討論

鼓膜穿孔患者經長時間藥物治療無法修復鼓膜時則需要使用鼓膜修補手術進行治療，鼓膜修補手術中修補材料的選擇至關重要，直接影響術后患者聽力恢復效果及術后并發癥的發生情況等[7]。

理想鼓膜修補材料需具有較好的聲傳導性能、組織相容性和足夠的拉伸強度，目前臨床常用的鼓膜修補材料為自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體，具有易取、穩定性強等優點，但也存在其質地較厚且硬等缺點，影響患者鼓膜愈合能力[8-9]。軟骨膜較自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體薄，可與鼓膜有效結合，組織相容性極好。本研究中，軟骨膜組患者手術時間、術中出血量、耳屏愈合時間均小于全厚軟骨組，而鼓膜愈合率高于全厚軟骨組；術后3個月，兩組患者氣導聽閾、氣骨導差、THI評分小于術前，骨導聽閾高于術前，組間差異無統計學意義，說明自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體與耳屏軟骨膜對患者聽力的改善效果相近，但耳屏軟骨膜可縮短手術時間，減少術中出血量并提高患者鼓膜愈合率。究其原因可能為：(1)自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體取材范圍廣、質地硬且厚術中切口大，而軟骨膜取材方便、質地柔軟易操作、術中切口小，進而導致軟骨膜組術中出血量和手術時間減少。(2)全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體較厚導致其透明性較差，難以通過軟骨觀察鼓膜內情況，再加上偏硬的材質易使其與鼓環上皮融合度欠佳，引發邊緣性穿孔；而軟骨膜透明度良好，便于固定時觀察位置，再加上柔軟的質地使拉伸強度較好，與鼓環上皮細胞融合度較高，提高鼓膜穿孔患者鼓膜愈合率。(3)全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體和耳屏軟骨聲學特性相近，因此兩者對患者聽力改善效果相近[10-11]。

鼓膜穿孔患者經鼓膜修補術后可因修補材料位置不當、與鼓環上皮細胞融合度不足誘發聽力下降、感染、再穿孔等并發癥[12]，全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體由于與鼓膜融合度欠佳，鼓膜愈合效果不理想，易導致鼓膜前下部或后下部出現邊緣性鼓膜穿孔，增加感染風險[13]。本研究中，術后3個月內軟骨膜組患者聽力下降、感染、再穿孔總發生率低于全厚軟骨組，說明耳屏軟骨膜用于鼓膜穿孔修補較全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體安全性較高。究其原因可能為：(1)耳屏軟骨膜取材方便，損傷較小，可有效減少耳屏術腔死腔，減少感染風險；(2)耳屏軟骨膜與鼓環上皮細胞生物學構造相近，進而導致其與鼓膜融合度較高，術后鼓膜恢復較快；(3)耳屏軟骨膜透明性良好，修補術中調整位置方便，拉伸強度良好，可有效減少邊緣性鼓膜穿孔的發生[14-15]。

綜上，全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體與耳屏軟骨膜用于修補穿孔鼓膜臨床療效接近，但耳屏軟骨膜可降低手術難度、減少手術創傷、提高術后鼓膜愈合率，且安全性良好，可作為臨床修補穿孔鼓膜的備選材料。