COMVAR與MVP對風濕性二尖瓣膜病變病人心功能、左心房血流動力學指標的影響

高建朝，李利利，高致柄

風濕性二尖瓣膜病變(rheumatic valve disease，RHVD)為臨床常見的二尖瓣膜病之一，多表現為二尖瓣狹窄或關閉不全，病人若未得到及時治療，出現心功能損傷，進而引發心房顫動、心力衰竭等病理情況[1]。臨床上，RHVD多采用藥物治療與手術治療，該病對瓣膜有器質性損害，藥物治療無法消除或逆轉該癥狀[2]。目前RHVD治療以二尖瓣置換術(mitralvalve replacement，MVR)為主，可改善病人血流動力學紊亂，有利于預后。傳統MVR術后并發癥較多，且存在抗凝及出血風險，無法確保病人長期生存并保證生存質量[3]。綜合性二尖瓣重建術(comprehensive mitral valve apparatus reconstruction，COMVAR)應用于RHVD的治療，優勢在于瓣膜修復過程可最大限度地減少瓣膜結構損傷[4]。二尖瓣成形術(mitral valvuloplasty，MVP)通過對病變二尖瓣及其附屬組織進行修復，恢復心臟二尖瓣原始作用，促進心臟血液循環，降低并發癥發生風險，有效提高病人生存率[5]。臨床研究表明，相較于MVR，COMVAR與MVP應用于RHVD治療，病人臨床療效較理想[6-7]。COMVAR與MVP治療RHVD的對比研究較少。本研究觀察COMVAR與MVP對RHVD病人心功能及左心房血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 病人出現勞累性呼吸困難等臨床癥狀；聽診心前區出現隆隆樣舒張期雜音；胸片或心電圖檢查提示左心房增大，且心臟彩超顯示二尖瓣明顯狹窄；病人具有良好的依從性；對本研究知情且簽署同意書。

1.1.2 排除標準 合并精神疾病；合并肝、腎等重要臟器功能障礙；合并嚴重肺動脈高壓；生活無法自理；孕期或哺乳期女性。

1.2 一般資料 選取2018年2月—2020年2月我院收治且行二尖瓣膜手術的RHVD病人101例，其中男31例，女70例；年齡35～65歲(51.87±4.61)歲；心房顫動53例，左房血栓22例，高血壓16例；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級82例，Ⅲ級19例。采用隨機數字表分為A組和B組，兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 兩組均給予全身麻醉，常規建立體外循環，均取胸骨正中切口，在心臟停搏后，以冰屑覆蓋心臟表面保護心肌。

1.3.1 A組 行COMVAR治療。心臟右房-房間隔入路28例，左房房間溝切口入路19例，心外探查主肺動脈關系，心內探查左心房，其中11例病人左心房布滿血栓，將血栓取出，手術過程中發現，二尖瓣瓣葉出現增厚鈣化攣縮，交界粘連。使用長柄小圓刀片將瓣葉切薄，撕脫增厚層片，范圍控制在瓣葉邊緣至瓣環間，使得瓣葉變柔軟，之后應用特制擠壓鉗進行擠壓將鈣化組織去除，恢復交界瓣體活動度，以自然交界走行位置為依據，切開交界。切開前后交界至瓣環處3 mm，一般切口長度約3.5 cm，手術過程中，若出現腱索斷裂及退化情況，可選擇人工腱索。應用探針對二尖瓣瓣環口進行探查，并選擇合適的二尖瓣成形環予以置入。同時，針對三尖瓣關閉不全病人進行相應處理，行注水試驗，確保瓣葉開閉良好。

1.3.2 B組 行MVP治療。右房-房間隔入路行MVP，將心臟二尖瓣充分暴露于手術視野，將二尖瓣病變部分切開，使其前后交界部分分離，清除病變二尖瓣鈣化及增厚部分，使得瓣葉恢復正常運動；手術過程中，動作輕柔緩慢，避免心臟瓣葉組織出現損傷。以間斷縫合法將二尖瓣成形環置入其中，并進行反復注水試驗，確認二尖瓣無明顯反流后，將房間隔切口縫合，同時排出氣體，再將右心房予以縫合，開放上腔靜脈、下腔靜脈及升主動脈，密切監測病人各項心臟指標。手術結束后，根據病人胸液量，判斷拔管時間進行拔管處理，拔管后進行抗凝治療。

1.4 觀察指標 ①監測心功能指標，于術前1周、術后3個月行經胸超聲心動圖檢查(Philips EPIQ 7C型、Toshiba SSH-880 型)，檢查時連接同步心電圖，監測心功能指標，包括左室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左房內徑(left atrium diameter，LAD)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。②記錄兩組圍術期指標，包括手術時間、體外循環時間、術中出血量、呼吸機使用時間、住院時間。③監測左心房血流動力學指標，于術前1周、術后3個月監測左心房面積(left atrial area，LAA)、左心房容積(left atrial volume，LAV)、二尖瓣平均跨瓣壓差(mitral valve transmitral pressure gradient，MPGmv)、二尖瓣速度時間積分(mitral valve velocity time integral，VTImv)、二尖瓣壓差降半時間(mitral valve pressure half-time，PHTmv)、二尖瓣E峰血流速度(mitral valve E-peak flow velocity，Emv)。

2 結 果

2.1 兩組心功能指標比較 兩組LVESD、LVEDD、LAD、LVEF變化球形檢驗(Mauchly′s Test of Sphericity)結果均顯示P<0.05，不符合Huynh-Leldt條件。重復測量方差分析結果顯示，兩組LVESD、LVEF以時間為源的主體內效應及以時間與組別交互為源的主體內效應、以組別為源的主體內效應比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組LVEDD、LAD以時間因素為主體內效應比較，差異有統計學意義(P<0.05)，以時間與組別為源的主體內效應及以組別因素為源的主體間效應比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。提示兩組LVESD、LVEDD、LAD、LVEF均隨時間變化，且LVESD、LVEF時間因素因組別不同存在差異。術前1周，兩組LVESD、LVEDD、LAD、LVEF比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組LVEDD、LAD比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；A組LVESD低于B組、LVEF高于B組，差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表2、表3。

表2 兩組心功能指標比較(±s)

表3 手術前后心功能指標重復測量方差分析結果

2.2 兩組圍術期情況比較 兩組體外循環時間、呼吸機使用時間、住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；A組手術時間短于B組，術中出血量多于B組，差異均有統計學意義(P<0.001)。詳見表4。應用Graghpad Prism軟件對兩組手術時間、術中出血量進行繪圖分析，詳見圖1。

表4 兩組圍術期指標比較(±s)

2.3 兩組左心房血流動力學指標比較 重復測量方差分析結果顯示，兩組LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv以時間為源的主體內效應比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組Emv以時間為源的主體內效應比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv、Emv以時間與組別交互為源的主體內效應及以組別為源的主體間效應比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后3個月LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv均低于術前1周(P<0.01)；兩組術前1周、術后3個月Emv比較，差異無均統計學意義(P>0.05)；兩組術前1周、術后3個月LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv和Emv比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表5、表6。

表5 兩組左心房血流動力學指標比較(±s)

表6 手術前后左心房血流動力學指標重復測量方差分析結果

3 討 論

RHVD主要病理變化為心臟瓣葉發生纖維化，心臟瓣葉腱索融合縮短，且隨著病情逐步發展，心臟瓣膜易出現鈣化、卷縮、硬化等，引起瓣膜活動受限，進而發生瓣膜關閉不全或狹窄[3]。單純性二尖瓣病變是臨床常見的風濕性心臟瓣膜病變，由于瓣膜存在器質性損害，藥物治療無法消除或逆轉該狀況，因此，治療多以外科手術為主[8]。其中，MVR較常用，將原有病變瓣膜以人工心臟瓣膜替換，恢復病人心功能，在臨床長期應用過程中，MVR弊端明顯，病人需長期使用抗凝藥物，術后易出現室性期前收縮、栓塞，且有出血傾向，對臨床療效產生嚴重影響，關鍵在于長期的抗凝問題，影響病人遠期生存時間及生存質量[9]。

COMVAR是由韓國宋明根教授首創，基于治療風濕性心臟病、心內膜炎、缺血性病變、黏液性病變這4種不同病因所致的二尖瓣病變歸納總結而來，概括為維持收縮期前后瓣葉位置，增加瓣葉活動度，防止形成狹窄，縮小瓣環并重塑瓣環。此術式可保留瓣膜組織，無須終身抗凝，且無抗凝相關并發癥[10]。MVP術通過對病變二尖瓣及其附屬組織進行修復，恢復心臟二尖瓣原始作用，促進心臟血液循環，降低并發癥發生風險，有效提高生存率[11]。本研究結果顯示，術前1周，兩組心功能指標LVESD、LVEDD、LAD、LVEF比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組LVEDD、LAD比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，A組LVESD低于B組(P<0.01)，LVEF高于B組(P<0.01)。兩組術后3個月LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv均低于術前1周(P<0.01)。提示COMVAR與MVP治療RHVD療效相當，均可改善病人心功能及左心房血流動力學。分析原因：COMVAR通過清除瓣葉增厚及鈣化部分，以增加瓣葉活動度，前瓣葉運動不受后瓣環限制，允許后瓣葉向前運動，限制后環上下運動，后瓣環的向上懸吊可增加收縮期瓣葉重疊面積和舒張期開放面積，最大限度發揮瓣膜的單向閥門功能，優化血流動力學[12]；MVP將心臟瓣葉上鈣化及增厚組織清除后，恢復心臟瓣葉，并以物理性方式減少心臟瓣葉限制，可使心臟后瓣葉自如向前活動，瓣環懸吊可使心臟瓣葉開放及重疊面積增大，心臟瓣膜閥門作用得到較好的應用，病人血液循環流動力得到提高，進而改善心功能[13]。本研究結果顯示，兩組體外循環時間、呼吸機使用時間、住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；A組手術時間短于B組(P<0.001)，術中出血量多于B組(P<0.001)，說明COMVAR與MVP對圍術期指標各有優勢，應根據臨床實際情況進行靈活合理選擇。

綜上所述，COMVAR與MVP均可有效改善RHVD病人心功能及左心房血流動力學，二者療效相當，在圍術期指標方面，COMVAR與MVP各有優劣。