探討影響疤痕子宮再次經陰道分娩的危險因素及對妊娠結局影響

陳美娜

廈門市第三醫院產科，福建廈門 361100

有統計資料表明，近年來我國剖宮產率逐年升高。部分發達地區的剖宮產率超過60%[1]。雖然再次剖宮產可以有效降低母兒某些并發癥的發病率，例如子宮破裂、新生兒缺血缺氧性腦病。但是隨著剖宮產的比例上升，產婦的并發癥率也隨之不斷提高，再次剖宮產可增加近期產后出血、臟器損傷、羊水栓塞、腸梗阻，產褥期感染等并發癥風險，遠期可出現早期瘢痕妊娠、子宮內膜異位癥、盆腔粘連、前置胎盤、胎盤植入等風險，新生兒易出現呼吸窘迫綜合征等風險，剖宮產術后再次妊娠的分娩方式成為產科常見熱點問題之一[2-3]。瘢痕子宮再次妊娠后實施陰道分娩在一定程度上可減少剖宮產，降低母嬰并發癥的發生率。但其并非適用于全部產婦，因此做好剖宮產后疤痕子宮再次妊娠孕婦接受陰道試產成功的影響因素分析顯示尤為重要[4-5]。該次研究就回顧性分析2019年1月—2020年12月該院收治的86例疤痕子宮再次妊娠擬接受陰道試產孕婦的臨床資料，探討影響疤痕子宮再次經陰道分娩的危險因素及對妊娠結局的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的86例疤痕子宮再次妊娠擬接受陰道試產孕婦的臨床資料。納入標準：不存在陰道分娩禁忌證；單胎妊娠產婦；僅有1次剖宮產史，且為子宮下段橫切口；距上次剖宮產時間達到18個月；無子宮破裂及子宮切口延裂；自愿接受陰道試產。排除標準：剖宮產后出現明顯并發癥的產婦；不同意接受陰道試產的產婦。

1.2 方法

全部產婦均接受陰道試產，若產婦不具備引產指征，則等待自然臨產，若產婦的宮頸Bishop評分低于6分，則為其應用水囊進行引產。臨產后加強對陰道試產的產婦的觀察工作，為其實施持續胎心監護，并對靜脈通路予以開放，同時做好剖宮產準備工作。若產婦引產不成功、產程出現異常、胎心率異常、胎兒窘迫、子宮疑似破裂或是家屬要求剖宮產，則立即為產婦實施中轉剖宮產處理。

1.3 觀察指標

觀察該組產婦的陰道試產成功率，并根據陰道試產結果分為成功組與失敗組，比較兩組基本資料，包括年齡、分娩孕周、文化程度、產前BMI、孕次、產次、陰道分娩史、原切口長度、是否合并妊娠期糖尿病、距上次剖宮產時間、子宮瘢痕厚度、胎兒體質量、宮頸成熟度評分（以Bishop評分評估，滿分13分，≤3分引產失敗[6]）、存在焦慮抑郁情緒；并比較兩組妊娠結局，包括產后出血、發熱、產后住院時間、新生兒Apgar評分（共0～10分，＜7分則提示存在窒息情況[7]）。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；多因素分析應用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

86例疤痕子宮再次妊娠擬接受陰道試產的孕婦中試產成功64例，失敗22例；成功組年齡＜35歲、產前BMI＜30 kg/m2、距上次剖宮產時間≥3年、有陰道分娩史、子宮瘢痕厚度≥2 mm、胎兒體質量＜3 500 g、宮頸成熟度≥3分、未合并妊娠期糖尿病、無焦慮抑郁情緒率均高于失敗組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 影響疤痕子宮再次經陰道分娩的多因素分析

多因素分析顯示，產前BMI、距上次剖宮產時間、子宮瘢痕厚度、宮頸成熟度、胎兒體質量、焦慮抑郁情緒為影響疤痕子宮再次經陰道分娩的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響疤痕子宮再次經陰道分娩的多因素分析

2.3 兩組分娩結局比較

成功組產后出血與發熱率均低于失敗組，產后住院時間短于失敗組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組分娩結局比較

3 討論

剖宮產術作為產科常見的手術方式，發展成熟，臨床應用率高，是解決難產和某些產科合并癥的重要手段。有研究發現，隨著人們生活質量的提升，無指征剖宮產率呈逐年升高趨勢[8]。但二次剖宮產會增加產婦與新生兒并發癥的發生，包括產婦感染、大出血、切口不愈合等，新生兒呼吸窘迫綜合征以及吸入性肺炎等[9-10]。有資料報道稱，子宮下段剖宮產瘢痕子宮產婦再次妊娠后接受陰道試產，可減少剖宮產，降低母嬰并發癥的發生，產婦的子宮破裂率較低，僅為0.1%～1.2%，在國內外得到廣泛應用，表明剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠后接受陰道試產具備可行性[11]。

該次研究顯示，產前BMI、距上次剖宮產時間、子宮瘢痕厚度、宮頸成熟度、胎兒體質量、焦慮抑郁情緒為影響疤痕子宮再次經陰道分娩的危險因素。有研究報道稱，產前BMI（r=0.536）是影響瘢痕子宮再次分娩陰道試產成功率的主要因素[12]。產前BMI可對分娩過程中子宮壓力水平予以反映，BMI值越高，則子宮承受的壓力越大，發生子宮破裂的風險會明顯提高，因此陰道分娩過程易中斷，被迫中轉開腹[13]；隨著上次剖宮產時間的延長，子宮瘢痕的組織修復更為徹底，反之子宮瘢痕組織尚未得到徹底修復，易發生破裂。有資料顯示，剖宮產手術后2～8年為再次妊娠的最佳時機，此時組織具備較高的肌肉化程度，可有效預防瘢痕撕裂；宮頸成熟度與是否自然臨產是對陰道試產成功率產生影響的重要因素，宮頸成熟的產婦陰道試產成功率更高，且自然臨產產婦較人工引產產婦具備更高的陰道試產成功率[14]。隨著宮頸逐漸成熟，自然分娩成功率提高，更有利于陰道試產成功，而自然臨產的出現則表明宮頸已較為成熟[15]。根據大量臨床研究可知，產力、胎兒、產道與母體精神因素是影響陰道分娩的主要因素，當胎兒體質量較大，則會導致產程時間延長，從而提高滯產發生風險，除此之外，產程過長會延長胎頭受到子宮下段壓迫的時間，由此子宮下段瘢痕處易發生破裂，因此對于產程過長的產婦，需根據評估情況決定是否中轉開腹分娩，從而降低陰道試產成功率[16-17]。產婦自身的情緒狀態，會對其再次陰道試產的信心產生影響，若產婦存在焦慮、抑郁情緒，則其容易自行放棄陰道分娩。該次研究中，成功組產后出血率與發熱率均為1.56%，產后住院時間為（3.00±0.50）d，均優于對照組的出血率與發熱率18.18%及產后住院時間（6.20±0.85）d（P＜0.05）。與相關研究報道：陰道分娩組產后出血率與發熱率（2.00%與3.50%）均低于剖宮產組（16.00%與20.00%），且陰道分娩組產后住院時間（4.20±1.62）d短于剖宮產組（7.05±1.85）d基本相符[18]。剖宮產手術會對產婦機體造成明顯創傷，術后易發生炎性反應，出現發熱癥狀，且術后恢復速度慢，住院時間長于陰道分娩產婦。因此陰道分娩可有效改善疤痕子宮產婦的妊娠結局。

綜上所述，影響疤痕子宮再次經陰道分娩的危險因素為產前BMI、距上次剖宮產時間、子宮瘢痕厚度、宮頸成熟度、胎兒體質量、焦慮抑郁情緒，陰道分娩成功有利于改善產婦妊娠結局。