“三步法”輸尿管鏡技術在輸尿管鏡入鏡中的應用

陳慧軍，張偉平，翁劍飛，鄭偉杰，陳臘金，陳麗玄，王 磊

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 泌尿外二科，福建 福州 350001）

輸尿管鏡激光碎石技術是泌尿外科治療輸尿管中上段結石的主要方法之一，具有微創、高效等特點。輸尿管鏡成功進鏡、避免輸尿管相關并發癥是保障手術安全和效果的前提[1]。若遇到輸尿管開口狹窄及輸尿管扭曲等情況，將會增加輸尿管鏡進鏡難度[2]。臨床上發生的醫源性輸尿管損傷包括粘膜撕脫、穿孔、假道、出血及斷裂等，常見于輸尿管鏡粗暴操作[3]。本次研究總結分析我科首創“三步法”逐級進鏡應用于300 例中上段輸尿管結石輸尿管鏡手術的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年6月-2021年6月就診我院行輸尿管鏡激光碎石的中上段結石患者300 例，男185例，女115 例，年齡30～74（45.2±12.3）歲。采用我科首創“三步法”輸尿管鏡入鏡技術，術中采用親水導絲引導下進鏡，對于不同輸尿管開口，依據復雜程度，采取直接進鏡—180°翻轉進鏡—雙導絲進鏡的“三步法”逐級入鏡技術。

1.2 進鏡方法

采用Fr8/9.8 德國狼牌硬性輸尿管鏡，見圖1、國產大族醫療激光公司生產的60W 鈥激光機、瑞士EMS 醫用加壓泵、巴德泌尿親水導絲（型號：150NSS35）。“三步法”進鏡操作步驟如下：麻醉后，截石位，消毒鋪巾，輸尿管鏡直視下進入膀胱（保持膀胱內低壓），觀察兩側輸尿管開口情況，經患側輸尿管開口置入親水導絲。若輸尿管口寬敞，則采取第一步直接進鏡法（下壓法），沿導絲接近輸尿管口，保持適當水壓沖開管口，將鏡子尾部抬高30°～60°，適當力量推鏡，入鏡后慢慢壓平，頂起輸尿管上唇，伴隨有突破感，切勿粗暴進鏡，見圖2A。當輸尿管口較為狹窄而出現進鏡困難時，可將鏡身同軸轉動轉180°（旋轉法），同時旋轉攝像頭使其仍為正位；此時，導絲位于鏡體上方，通過其自身硬度，可將輸尿管口向上撐開，為鏡體進入創造一個較大的空間，隨導絲進入輸尿管腔內，進入1～2cm 后翻轉鏡體及攝像頭使之恢復正常視野，見圖2B。若上述2 種方法均失敗，則采用雙導絲技術（railway technique），輸尿管鏡緩慢退鏡，由助手對第一根導絲進行固定，防止其脫出；將輸尿管鏡再次置入膀胱中，再次置入另一根導絲，將輸尿管鏡從2 根導絲之間置入輸尿管內；在輸尿管鏡進入輸尿管內后視情況退出第1根導絲，并沿第2 根導絲繼續進鏡，見圖2C。

圖1 輸尿管鏡結構示意圖

圖2 A．直接進鏡法（下壓法） B．180°翻轉進鏡（旋轉法） C．雙導絲進鏡（railway technique）

2 結果

本組患者均I 期進鏡成功；其中185 例采用第一步直接進鏡法，80 例在第一步進鏡失敗后，采用第二步180°翻轉法成功進鏡，另外35 例開口明顯狹窄的病例在前兩步進鏡失敗后，采用第三步雙導絲引導進鏡法均成功入鏡。術中輸尿管口挫傷5 例，少量出血8 例。本組患者在進行二期雙J管取出術時未見明顯輸尿管開口異常情況；術后隨訪12 周，彩超復查未見明顯并發癥。

3 討論

隨著醫用激光技術發展，輸尿管鏡鈥激光碎石已經成為輸尿管結石的標準治療手段之一，其具有碎石效率高、效果確切、住院時間短、創傷小等優點[4]，目前在泌尿外科已成為常規日間手術，在基層醫院普遍開展。

進鏡成功是完成輸尿管鏡手術的關鍵一步，對輸尿管口狹窄的病例而言，精湛的進鏡技巧可提高手術成功率和降低術后并發癥[5]。年輕醫生開展輸尿管鏡手術初期，常因在輸尿管口部位反復試探進鏡困難，造成輸尿管口及其周圍黏膜損傷或出血，導致輸尿管口丟失，這時即使上級醫生再來處理，有時亦無法尋及輸尿管口，面臨手術失敗的可能[6]。

通常輸尿管鏡前端外徑約3～4mm，為一斜切面，而正常輸尿管開口內徑約2mm[7]。將輸尿管鏡置入輸尿管內操作方法主要包括單根導絲或輸尿管導管引導進鏡法、雙輸尿管導管引導進鏡法、輸尿管開口處電切后進鏡法、輸尿管開口球囊（或其他器械）擴張后進鏡法等[2,8,9]。這些進鏡法各有不同優缺點，術者可將上述方法視情況聯合應用。

目前，輸尿管鏡技術作為一種常規術式，臨床上未形成統一操作規范。加上部分病例輸尿管開口狹窄、復雜、操作空間小、視野不清，術者需要有熟練內鏡操作技巧和經驗，使得輸尿管鏡學習曲線相對較長，初學者進鏡過程中易出現假道致輸尿管鏡進鏡失敗[10]。筆者所在團隊總結近幾年輸尿管鏡手術經驗，首次提出經尿道“三步法”輸尿管鏡入鏡技術，按照此步驟方法可以化繁為簡，降低操作難度，縮短學習曲線，并且提高進鏡成功率，減少手術并發癥。

第一步直接進鏡法（下壓法），一般用于輸尿管口條件較好的病例，將輸尿管鏡尾部抬高，使鏡頭前端突出部分先進入輸尿管口，輕輕下壓鏡頭，沿導絲一般就能順利進鏡；若此步驟進鏡困難，切勿盲目硬推進鏡，否則容易造成輸尿管損傷，嚴重可導致輸尿管斷裂。對于部分輸尿管開口較窄的病例，可采用第二步180°翻轉法，利用導絲將輸尿管口挑起來；此時，輸尿管開口變寬，視野相對清楚，使得進鏡容易，配合水泵的壓力，一般可順利進鏡。對于以上2 種方法進鏡失敗，則可采用雙親水導絲引導進鏡法，也叫雙導軌法（railway technique）；先經輸尿管置入一根導絲，再次進鏡在輸尿管內置入另一根導絲，此時，2 根導絲分別位于輸尿管鏡內外，依靠導絲自身的彈性，可使輸尿管的開口呈裂隙狀，使進鏡更加輕松。在本組患者中，我們采用以上“三步法”逐級入鏡技術，無患者因輸尿管狹窄進鏡操作失敗。

我們認為，“三步法”逐級進鏡是一種安全、有效的方法，可顯著提高輸尿管鏡手術入鏡成功率，進而提高輸尿管結石一期手術成功率，并且降低患者術中輸尿管損傷、出血等并發癥發生率，最大程度保護輸尿管開口，值得在臨床上交流推廣。