球囊擴(kuò)張術(shù)與不同類型支架置入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致急性閉塞的臨床研究

彭俏菁，黃啟銳，王志強(qiáng)，黎 源，程 巍

（東莞市虎門醫(yī)院腦科，廣東東莞 523900）

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的急性閉塞可導(dǎo)致腦組織大面積梗死，致殘率、致死率均較高，安全、快速的血管再通是臨床治療動(dòng)脈狹窄的主要原則，外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、效果差，不適用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的急性閉塞患者的治療[1]。目前，臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄主要采用血管內(nèi)介入治療（支架置入術(shù)和單純球囊擴(kuò)張術(shù)），均可有效改善動(dòng)脈狹窄情況，恢復(fù)腦組織血供，但動(dòng)脈夾層、血栓形成、血管破裂及術(shù)后再狹窄會(huì)影響手術(shù)治療效果，這也導(dǎo)致支架置入術(shù)和單純球囊擴(kuò)張術(shù)的療效優(yōu)劣一直頗受爭(zhēng)議[2]。本文回顧性分析82例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致急性閉塞患者的臨床資料，探討球囊擴(kuò)張術(shù)、球擴(kuò)式支架置入術(shù)及自膨式支架置入術(shù)的治療效果差異，為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致急性閉塞患者治療方案的選擇提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東莞市虎門醫(yī)院于2019年3月至2021年2月收治的82例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致急性閉塞患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（23例）、B組（26例）和C組（33例）。其中A組男15例，女性8例；年齡42~79歲，平均年齡（61.24±6.51）歲；顱腦血管造影（CTA）和頸部血管彩色超聲檢查對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化進(jìn)行的分級(jí)：1級(jí)6例，2級(jí)12例；3級(jí)5例；病變部位：前循環(huán)11例，后循環(huán)12例。B組男17例，女性9例；年齡43~79歲，平均年齡（61.31±6.55）歲；顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化分級(jí)：1級(jí)7例，2級(jí)13例；3級(jí)6例；病變部位：前循環(huán)12，后循環(huán)14例。C組男22例，女性11例；年齡41~79歲，平均年齡（61.24±6.18）歲；顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化分級(jí)：1級(jí)10例，2級(jí)16例；3級(jí)7例；病變部位：前循環(huán)16例，后循環(huán)17例。3組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，研究經(jīng)東莞市虎門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致急性閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實(shí)；②急性期患者，發(fā)病6 h以內(nèi)；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向者；②存在重要器官衰竭者；③非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如動(dòng)靜脈畸形、煙霧綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等；④30 d內(nèi)存在大面積腦梗死導(dǎo)致神經(jīng)損傷嚴(yán)重者；⑤顱內(nèi)串聯(lián)病變。

1.2 治療方法 ①A組采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療，患者行局麻或全身麻醉后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血氧、呼吸、心電圖，由兩名神經(jīng)介入醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，采用Seldinger法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，后置入6 F動(dòng)脈鞘，靜脈注射劑量為70 U/kg的肝素（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023409，規(guī)格：2 mL∶1 000 U）行全身肝素化，使活化凝血時(shí)間保持在250~300 s，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入尼莫地平（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140105，規(guī)格：50 mL∶10 mg）以預(yù)防腦部血管痙攣，在DSA路圖技術(shù)指導(dǎo)下使用泥鰍導(dǎo)絲將導(dǎo)引導(dǎo)管引導(dǎo)至椎動(dòng)脈V2段遠(yuǎn)端（后循環(huán)手術(shù)時(shí)）或病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖段（前循環(huán)手術(shù)時(shí)），手推造影劑排除血管夾層，路圖指導(dǎo)下將微導(dǎo)絲通過(guò)病變血管處（必要時(shí)以微導(dǎo)管輔助），頭端置于病變遠(yuǎn)端，通過(guò)微導(dǎo)絲將快速交換球囊置于病變血管中央，采用造影定位，后緩慢給予5~10 atm（1 atm=101325 Pa）壓力對(duì)球囊進(jìn)行10~50 s的擴(kuò)張，以造影觀察血管擴(kuò)張情況，根據(jù)患者情況擴(kuò)張2~3次。②B組采用球擴(kuò)式支架置入術(shù)治療，微導(dǎo)絲到位后，沿著微導(dǎo)絲將支架輸送系統(tǒng)置于跨狹窄區(qū)，造影劑定位，透視下以4~6 atm壓力緩慢擴(kuò)張球囊，持續(xù)30 s，待支架展開至預(yù)定情況時(shí)，抽癟球囊并以造影觀察支架和動(dòng)脈狹窄情況，當(dāng)殘余狹窄＞30%時(shí)再次擴(kuò)張球囊至殘余狹窄≤30%。③C組采用自膨式支架置入術(shù)治療，在路途下交換導(dǎo)絲并將Gateway球囊輸送至病變位置，透視下擴(kuò)張球囊至命名壓，造影檢查血管，需要時(shí)再行球囊擴(kuò)張，于透視下使用交換導(dǎo)絲將Wingspan支架輸送至合適部位，緩慢釋放支架并以造影劑觀察支架、動(dòng)脈狹窄情況及有無(wú)栓塞。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察3組患者術(shù)后7 d血管開通情況并統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況：采用改良腦梗死溶栓（mTICI）[4]分級(jí)評(píng)估血管開通情況。0級(jí)：血管閉塞且遠(yuǎn)端無(wú)血流；1級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞位置，但無(wú)法充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)：造影劑可完全充盈腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但流速較慢（其中2a級(jí)為整個(gè)血管區(qū)域充盈＜1/2，2b級(jí)為整個(gè)血管區(qū)域充盈≥1/2）；3級(jí)：造影劑迅速、完全充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。mTICI 0~2a級(jí)為血管未開通，2b~3級(jí)為血管成功開通。②統(tǒng)計(jì)3組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評(píng)分，NIHSS評(píng)分總分為0~42分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③觀察3組患者術(shù)后3個(gè)月動(dòng)脈再狹窄情況，再狹窄定義為狹窄段直徑＜正常遠(yuǎn)近端的50%。④統(tǒng)計(jì)3組患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況，采用改良Rankin量表（mRS）[6]評(píng)分評(píng)估，mRS＞2分為預(yù)后不良，mRS≤2分為預(yù)后良好，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)比較占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間行方差分析，計(jì)量資料兩兩比較以LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，組間行χ2檢驗(yàn)；3組比較P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后7 d血管開通情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組血管成功開通患者占比，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組、B組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者術(shù)后7 d血管開通情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例數(shù)（%）]

2.2 3組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分比較 3組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組患者術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)后1月NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)后1月NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，＊P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月A組 23 15.62±3.65 5.13±1.98*B組 26 15.77±3.98 5.06±1.89*C組 33 15.65±3.72 5.38±1.94*F值 0.011 0.225 P值 0.989 0.799

2.3 3組患者術(shù)后3個(gè)月再狹窄情況比較 A組患者術(shù)后3個(gè)月血管再狹窄率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組和C組患者，B組和C組患者術(shù)后3個(gè)月血管再狹窄率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者術(shù)后3個(gè)月再狹窄情況比較[例數(shù)（%）]

2.4 3組患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況比較 術(shù)后3個(gè)月A組、B組、C組患者預(yù)后良好患者占比分別為91.30%（21/23）、88.46%（23/26）、90.91%（30/33），比 較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=0.120，P值=0.932）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的急性閉塞可導(dǎo)致患者腦組織缺氧缺血，引起大面積腦組織壞死，若得不到及時(shí)有效的治療可直接導(dǎo)致患者死亡。隨著近年來(lái)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)介入治療在臨床應(yīng)用中越來(lái)越廣泛，其可有效開通閉塞血管，恢復(fù)腦血流供給，恢復(fù)血流灌注，減少腦組織壞死面積，現(xiàn)已成為閉塞血管開通的主要治療措施[7]。球囊擴(kuò)張術(shù)、球擴(kuò)式支架置入術(shù)及自膨式支架置入術(shù)為臨床常見的介入治療手術(shù)，其療效均已被認(rèn)可，但3種手術(shù)的治療效果尚存爭(zhēng)議，為了找到顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致急性閉塞患者的最佳治療方案，臨床需要從血管開通效果、術(shù)后血管再狹窄、手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)后等多方面進(jìn)行綜合考慮。

本研究結(jié)果顯示，3種手術(shù)均具有較好且相當(dāng)?shù)难荛_通效果，但自膨式支架置入術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。其原因可能為：球囊擴(kuò)張術(shù)治療原理是將球囊導(dǎo)管置于病變血管處，給予一定的壓力使球囊擴(kuò)張，以此減少狹窄，恢復(fù)血流，改善腦組織灌注；球囊擴(kuò)張術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全性較高，術(shù)中采用小球囊低壓力緩慢擴(kuò)張，有效減少了動(dòng)脈夾層、急性血管閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后無(wú)須長(zhǎng)期持續(xù)服用抗血小板聚集藥，降低了藥物所致的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后不易在腦血管內(nèi)留下異物，大大降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。球擴(kuò)式支架置入術(shù)是通過(guò)球囊將支架置入病變位置，以支架支撐血管，疏通血流，此術(shù)式操作簡(jiǎn)單，在球囊擴(kuò)張的同時(shí)進(jìn)行支架釋放，對(duì)腦血管進(jìn)行緩慢擴(kuò)張，使腦血管逐漸適應(yīng)壓力的增加，較少引起彈性回縮和負(fù)性重構(gòu)，有效減少了血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)[9]。Wingspan支架為臨床專門針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄設(shè)計(jì)的自膨式支架，有較好的輸送性能和柔順性，易通過(guò)迂曲的顱內(nèi)動(dòng)脈，手術(shù)成功率較高，但自膨式支架置入術(shù)操作過(guò)程中采用非快速交換系統(tǒng)，術(shù)中擴(kuò)張球囊和支架釋放分兩步進(jìn)行，手術(shù)步驟較為繁瑣，所耗時(shí)間長(zhǎng)，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且自膨式支架置入術(shù)中導(dǎo)絲較長(zhǎng)，操作時(shí)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，釋放支架過(guò)程中微導(dǎo)絲頭端具有一定張力，術(shù)中存在刺破動(dòng)脈的可能，一旦失誤，其后果可能是致命的[10]。本研究還顯示，3組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3組患者術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分均顯著低于本組術(shù)前。表明3種手術(shù)對(duì)患者神經(jīng)損傷均有較好的改善效果且改善效果相當(dāng)。

本研究顯示，球囊擴(kuò)張術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的急性閉塞時(shí)的術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高。其原因可能為：?jiǎn)渭兊那蚰覕U(kuò)張術(shù)難以取得支架置入所帶來(lái)的支撐力，尤其是對(duì)血管病變較重、彈性回縮明顯的患者進(jìn)行治療時(shí)，這會(huì)大大增加再狹窄發(fā)生率[11]。另外，本研究顯示3組患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明3種手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致急性閉塞患者預(yù)后情況相當(dāng)。

綜上，3種手術(shù)均可獲得較高的血管開通效果，其中球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生可能性較高，自膨式支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療。此外，本研究尚存在不足之處，如納入樣本量較少等，結(jié)果可能存在偏差，臨床可擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步研究。