腹腔鏡輔助下結腸脾曲癌根治術

馬冰 杜曉輝 黃曉天 侯文宇 劉培發

結腸脾曲癌占結直腸癌的2.8%[1]，在解剖上具有腸系膜上動脈和腸系膜下動脈雙重血供特點，因此，其手術清掃范圍包括了No253和No223淋巴結。由于結腸脾曲位置高，韌帶短，大網膜往往粘連于脾下極，無論開腹還是腔鏡手術極易出現損傷胰腺尾部和脾臟下極等情況。腹腔鏡下治療優勢顯而易見，但對于脾曲游離、清掃范圍仍具有不規范性。我們對21例結腸脾曲或近脾曲癌病人采用腹腔鏡輔助下的手術治療。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2020年6月收治的結腸癌病人21例,男14例，女7例,年齡 45～70歲，平均年齡(61.2±6.5)歲。均在術前經腸鏡活檢明確診斷為結腸癌。腹部CT檢查明確病變位置，未見遠處轉移。7例主要表現為腹瀉、腹痛等癥狀；1例左上腹可觸及一腫物；13例CEA升高。術前臨床分期：CT2N0M0 4例；CT3N0M0 3例；CT3N1M0 6例；CT3NxM0 7例；CT4a NxM0 1例。選擇標準：年齡18～75歲；術前臨床分期T2-4aN0-2M；腫瘤直徑<8 cm；預計實施根治性左半結腸切除術。

二、方法

1.麻醉及體位 ： 術前準備同常規開腹手術。全身麻醉,仰臥位,呈大字形,平臥位。氣腹維持在12～14 mmHg。穿刺孔(Trocar)安置：A 孔:臍下緣5 cm，置入10 mm Trocar,進腹腔鏡頭；B孔：右側鎖骨中線臍外側4 cm處,12 mm Trocar,為主操作孔；C孔：右側鎖骨中肋緣下3 cm處,5 mm Trocar，為副操作孔；D孔：左側鎖骨中肋緣下3 cm處,5 mm Trocar；E孔：左鎖骨中線臍外側5 cm處,5 mm Trocar，D和E孔為助手操作孔。術者站于病人右側,扶鏡助手與術者同側,助手位于兩腿之間。

2.手術步驟:30°腹腔鏡常規探查腹腔,檢查肝臟和盆腔、腹壁有無轉移病灶。尋找病變部位,了解腫瘤的位置和大小,與周圍器官組織的關系以及腸系膜淋巴結情況。調整體位,首先頭高腳低，右側傾斜，暴露術野小腸曲氏韌帶和腹主動脈及腸系膜下動脈根部。于腹主動脈表面切開后腹膜，上至近胰腺下緣，下至腸系膜下動脈遠端3～4 cm。向左進入腎前筋膜與左結腸系膜之間的融合筋膜間隙(Toldt間隙)。沿腸系膜下動脈向遠端游離該血管，結扎左半結腸動脈支，一并清除No253組淋巴結(圖1)。沿Toldt間隙進行拓展，向上游離至胰腺下緣，外側至側腹膜，過程中盡量保持腎前筋膜的完整性，避免損傷腎臟、輸尿管及生殖血管。于胰腺下緣腸系膜下靜脈根部結扎此靜脈(圖2)。沿胰腺下緣切開橫結腸系膜根部進入小網膜囊(圖3)，并向左側離斷橫結腸系膜根部至胰腺尾部(圖4)。沿左側結腸旁溝切開側腹膜，上至脾臟下極(圖5)，下至骨盆入口。將胃提起，沿胃網膜血管弓下離斷胃結腸韌帶再次進入小網膜囊(圖6)，向左至脾臟下極處，于脾臟下極將脾結腸韌帶離斷(圖7)。于近結腸中動脈根部處，游離并顯露部分腸系膜上靜脈，將結腸中動脈根部暴露，清掃No223組淋巴結，并結扎結腸中動脈左支(圖8)。至此，完成腹腔鏡下操作(圖9)。于左上腹部正中切一4～6 cm的小切口,保護切口,體外切除左半結腸包括腫瘤、結腸系膜和足夠的腸段,行結腸端端吻合術，左結腸旁溝放置引流管自E孔引出。

圖1 清掃No253組淋巴結 圖2 結扎腸系膜下靜脈 圖3 胰腺下緣離斷橫結腸系膜 圖4 暴露胰腺尾部 圖5 切開外側腹膜至脾下極 圖6 離斷胃結腸韌帶 圖7 于脾臟下極離斷脾結腸韌帶 圖8 清掃No223組淋巴結，結扎結腸中動脈的左支 圖9 游離脾區后暴露術野

結果

20成功完成腹腔鏡下操作過程；1例因腫瘤大并侵及胃大彎側，腹腔鏡下完成大部分操作后中轉開腹。腹腔鏡手術時間55～80分鐘,平均時間(65.4±6.1)分鐘；手術清掃淋巴結數目12～25枚,平均(20.6±3.1)枚；術中出血15～100 ml,出血量(30.7±6.2)ml；輔助切口平均長度(8.5±1.5)cm；術后住院(6.8±0.9)天。無其他切口或穿刺口并發癥發生，無腸瘺及腹腔感染等發生。術后T2N0M0 4例；T3N0M0 4例;T3N1aM0 6例； T3N1bM0 6例；T4a N2M0 1例。No253組淋巴結轉移3例、No223組淋巴結轉移2例；1例No4sb組淋巴結未見轉移。17例病人隨訪4～18個月，未見腫瘤復發轉移。

討論

左半結腸癌是指位于結腸脾曲、降結腸、降乙交界處的惡性腫瘤。對于降結腸癌和乙狀結腸癌，脾曲腸管無需切除，脾曲游離目的僅是為了達到腸管無張力吻合。而對于結腸脾曲癌的游離，其目的是切除脾曲腸管和相應系膜淋巴結。因此，脾曲癌與降結腸癌的整體手術思路不同。

腹腔鏡手術優勢顯而易見，特別是在結直腸癌的應用。結腸脾曲癌發病率低，導致治療上尚無明確規范，特別是在手術入路、規范化手術過程、清掃范圍、No4sb組淋巴結和相應胃血管弓內淋巴結切除以及吻合方式等方面。現將我們經驗結合文獻討論如下。

1.手術入路及規范化游離方式：中間入路是多數學者的選擇，其最重要優勢是利于平面的游離，避免游離層次過深損傷腎臟、生殖血管、輸尿管；不足之處在于Toldt間隙為胰后間隙，頭側游離時易至胰腺后方。因此，有學者采用橫向入路法[2]，先將橫結腸系膜后葉切斷，再沿胰腺下緣Toldt間隙，從而避免進入胰后間隙。眾所周知，腸系膜下靜脈于屈氏韌帶外側胰腺下緣匯入脾靜脈，我們認為游離Toldt間隙至腸系膜下靜脈近根部水平線時，應當及時收手，同時將腸系膜下靜脈結扎切斷，可更好地避免進入胰后間隙。整個脾曲游離過程我們簡單的總結為“兩橫、兩縱、一平面”的方式。兩橫：其一是指胃血管弓下胃結腸韌帶的離斷；其二是指胰腺下緣橫結腸系膜的離斷。兩縱：其一是指腹主動脈表面后腹膜切開線；其二是指左側結腸旁溝的切開線。一平面是指左側Toldt間隙的游離。此方式類似于池畔等[3]以中間入路為主的三路包抄，三次進入網膜囊，特別是切開結腸旁溝至脾下極，離斷膈結腸韌帶、脾結腸韌帶后第三次進入網膜囊。我們不強調三次進入網膜，認為在離斷胃結腸韌帶和橫結腸系膜二次進入網膜囊后，從網膜囊內側，暴露胰腺下緣尾部以及脾臟下極，從內向外切斷脾結腸韌帶和膈結腸韌帶。從而使術野更易暴露，避免過度牽拉損傷脾臟下極。特別是腫瘤體積較大，網膜粘連脾臟時，優勢更明顯。

2.D3淋巴結清掃必要性及技術要點：結腸脾曲癌由腸系膜上動脈和腸系膜下動脈系統供血[4]，因此，對于T2-4N0-2的病人需要同時清掃No253和No223淋巴結[5]，從而達到D3切除要求。但也有不同意見，禚洪慶等[6]認為，腫瘤位于結腸脾曲時，主要由結腸中動脈左支供血，推薦清掃No223淋巴結，No253淋巴結僅在術前評估懷疑異常時予以清掃。楊棟等[7]認為，對于結腸脾曲癌No223淋巴結的清掃需更多的研究和探討。同樣，據文獻報道，結腸脾曲T2、T3、T4的第三站淋巴結轉移率分別為3.2%、4.8%和8.9%，No253和No223組淋巴結出現分別是2.4%和7.3%[8]。本組病例中No253和No223組轉移分別為3例和2例，雖然病例較少，但已說明D3淋巴結清掃的必要性。我們認為，No223組淋巴結清掃是手術一難點。腸系膜上靜脈損傷出血，是導致淋巴結清掃不徹底的主要原因。我們研究認為，清掃No223組淋巴結，應首先將鄰近腸系膜上靜脈進行顯露，再沿結腸中動脈走形逐步清掃，從而避免了靜脈損傷，同時到達清掃目的。此外，于小網膜囊內，胰腺下緣離斷橫結腸系膜前葉，顯露結腸中血管根部部分腸系膜上靜脈，也是避免損傷血管的方法。No253組淋巴結清掃范圍包括腸系膜下動脈根部上2 cm至左半結腸分支。清掃時，應完全裸化腸系膜下動脈至左半結腸分支即可，過多裸露血管，雖擴大清掃范圍，但對根治無意義，只會增加血管損傷幾率。

3.No4sb組淋巴結是否有必要：結腸肝曲病變，需將No6組淋巴結以及近端10 cm的胃血管弓內淋巴結切除[9]。但對于結腸脾曲病變，是否將No4sb以及相應胃血管弓內淋巴結切除，尚無統一意見。有文獻報道，結腸脾曲癌存在4%～5%的網膜動脈弓淋巴結的轉移。造成左半結腸癌發生胃網膜血管弓淋巴結轉移的情況是由于與系膜間的畸形血管溝通有關[10]。目前，針對結腸脾曲癌No4sb組淋巴結轉移的臨床研究缺乏。胃結腸韌帶的離斷是在胃血管弓內還是弓外，往往根據術者的經驗決定。我們認為，胃血管弓以及No4sb組淋巴結的切除應根據脾曲腫瘤侵犯的深度以及腫瘤至血管弓的距離決定。腫瘤浸潤達到T4a以上、腫瘤與胃網膜血管弓的距離較短、腫瘤組織直接侵及胃血管時應切除相應胃血管弓和清掃No4sb組淋巴結。

4.吻合方式：目前，結腸脾曲切除后消化道重建方式多種多樣。以器械吻合更多見，甚至有學者采用全腔鏡下三角吻合或Overlap法[11-12]。無論何種方式，吻合口出血是最常見近期并發癥，特別是器械吻合時更多見。其他如吻合口漏、吻合口梗阻等情況發生率均較低。我們習慣采用端端手工縫合方式進行消化道重建。其優勢在于：(1)結腸本身直徑較大，吻合口梗阻或狹窄發生率較低；(2)手工直視下吻合，避免吻合口出血的可能；(3)減少吻合器或閉合器的應用，降低住院費用；(4)對于手工消化道重建，年輕醫生外科技術得到鍛煉。

總之，腹腔鏡下結腸脾曲游離的規范化、No253和No223淋巴結D3清掃目的及技巧的掌握，使腹腔鏡下結腸脾曲癌的治療成為一種安全有效的方式。