跗骨竇聯合外側小切口治療SandersⅢ型跟骨骨折的研究

季鵬飛，何凱

1.齊河縣人民醫院骨外科，山東齊河 251100；2.鄂爾多斯市中心醫院骨科，內蒙古鄂爾多斯 017000

跗骨損傷中常見跟骨骨折，且骨折類型多以關節內骨折為主。臨床上對跟骨骨折類型的評估主要借助CT 影像技術，臨床醫師借助CT 影像技術能夠對骨折的性質進行更深刻的了解和認識，從而提高診斷判定的準確性[1-3]。 近年來醫學技術不斷進步更新，醫療器械也在不斷的換代升級，手術技術和內固定器械設備也獲得了較大的進展，對跟骨骨折移位進行手術治療也被廣大患者所接受[4-7]。傳統的手術切口主要以外側“L” 形切口為主，此種切口方式術后易發皮膚壞死和切口感染等并發癥，延緩患者的康復速度，不利于手術效果的實現[8-10]。基于此，該研究選取該院骨科2018年7 月—2020 年6 月接收的100例SandersⅢ型跟骨骨折患者為研究對象，探究將外側縱行小切口與跗骨竇切口聯合應用于跟骨移位骨折的治療中的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科接收的100例SandersⅢ型跟骨骨折患者為研究對象，按照隨機數字抽樣分組法分為觀察組和傳統組，各50例。 觀察組中男、女分別有26例、24例；年齡20～69 歲，平均(41.53±9.68）歲；其中有16例為車禍損傷，34例為墜落傷； 從受傷到進行手術的時間為5～10 d。 傳統組中男、女分別有28例、22例；年齡19～68 歲，平均(41.26±8.74）歲；其中有20例為車禍損傷，30例為墜落傷；從受傷到進行手術的時間為6～12 d。 所有研究對象傷后均將患肢抬高并使用藥物進行消腫治療，分別給予跟骨側位檢查、CT斷層掃描檢查、三維重建檢查和軸位X 線片檢查。 兩組患者的一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05)，具可比性。該研究經過醫院醫學倫理委員會的批準同意，并且所有患者知情且簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組手術主刀醫師均為同一位高年資主任醫師，均使用跟骨外側解剖型鎖定鋼板進行固定。

觀察組患者采取椎管內麻醉方式，單側及雙側跟骨骨折分別采取側臥位或俯臥位。在跟骨后外側面與跟腱前方取長度為3.5 cm 縱形切口，另外于外踝尖下到第5 跖骨基底做斜行切口長度為3 cm，并將其銳性分離至骨膜下，兩切口形狀呈 “八” 字。 將皮膚和皮下組織進行銳性切開分離，在后外側做一縱行切口直至分離到骨膜后方，使用骨膜起子或手術刀剝離向前至骨膜下邊緣呈斜形切口，在骨膜下建立兩斜行切口之間的隧道，并注意保護好腓骨長短肌肌腱避免使之受到損傷，在前方斜行切口線暴露出后距下關節面，使用骨膜起子在直視狀態下撬撥復位塌陷的跟骨后關節面骨片，完成后將復位的骨塊使用克氏針進行臨時固定，然后將適當的鋼板緊貼跟骨外側壁從后側切口處潛行置入，最后使用螺釘進行固定。 使用大量的生理鹽水對切口進行沖洗后放入1 根負壓引流管，使用可吸收線對皮下組織進行連續縫合，使用1 號線對切口皮膚進行間斷縫合，先用聚維酮碘紗布將切口覆蓋后再用無菌紗布進行包扎，延后將止血帶松開使用彈性繃帶進行適度的加壓和包扎。

傳統組患者麻醉方式和體位選擇同觀察組，于跟骨外側作一 “L” 形延長切口，從外踝上3 cm 處的腓骨后緣到跟腱后緣中點，垂直向下延伸到足底皮膚和足背的交界點處，然后向前延伸到距第5 跖骨基底附近1 cm 的范圍。 借助圓形刀片將骨膜和軟組織沿骨折外側面骨面逐漸剝離，并全層掀起皮瓣，盡量避免使用電刀和拉鉤，避免腓腸神經受損。 然后借助無牽拉技術將皮瓣向上掀起至切口敞開，使用克氏針3 枚分別向骰骨、腓骨遠端和距骨外側突處插入，并將克氏針彎曲向上將皮瓣牽開，將距下關節和骨折端暴露出來。 先對跟骰關節進行復位，然后將跟骨外側皮質后掀開，使用骨膜剝離器將跟骨后關節面骨折塊由內向外進行撬撥復位，將克氏針按照由外向內的方向置入并將其于載距突處進行臨時固定。然后將較粗的克氏針置入跟骨后部并向后下方進行牽拉操作，對跟骨高度及寬度進行恢復，對跟骨內翻畸形進行糾正。 使用C 臂機進行側軸位透視，對內翻畸形糾正情況、Bohler角及Gissane 角恢復、關節面復位情況進行檢查確認。復位完成后將1 塊鎖定鋼板（跟骨解剖型）貼于跟骨外側，并使用鎖定螺釘進行固定。 縫合包扎方法同觀察組。

術后將患側肢體抬高并使用藥物進行消腫治療，術后第3 天開始踝關節和足趾功能鍛煉，術后13 d左右拆線，術后9 周左右開始負重功能訓練，術后13周左右復查患肢，根據恢復情況決定是否完全進行負重訓練。 術后對患者進行定期隨訪。

1.3 觀察指標

安排患者分別在術后1 個月、3 個月、6 個月、1年時間到該院門診進行跟骨側軸位檢查和復查，對切口皮膚及軟組織狀況進行觀察和記錄。 對術前、術后和末次隨訪時的跟骨Bohler 角及Gissane 角進行檢測并記錄，采用AOFAS 評分標準對術后1 年患者的恢復情況進行評估。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對研究取得的數據資料進行分析和歸納，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗； 計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和影像學比較

觀察組的手術時間為（68.9±12.3）min，傳統組的手術時間為（65.7±11.9）min，兩組手術時間比較差異無統計學意義（t=1.322,P=0.189)；觀察組術后Bohler角（26.9±4.9）°與術前Bohler 角（12.8±5.2）°比較有顯著的改善，差異有統計學意義（t=13.954,P＜0.05）。 觀察組術后Gissane 角（123.2±4.8）°與術前Gissane 角（108.3±9.0）°比較有顯著的改善，差異有統計學意義（t=10.329,P＜0.05）。 傳統組術后Bohler 角（27.8±5.6）°與術前Bohler 角（11.6±5.0）°比較有顯著的改善，差異有統計學意義（t=15.259,P＜0.05）。傳統組術后Gissane角（125.0±5.2）°與術前Gissane 角（108.9±8.7）°比較有顯著的改善，差異有有統計學意義 （t=11.232,P＜0.05）。 兩組末次隨訪手術療效與術前相比差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者影像學對比[（±s），°]

表1 兩組患者影像學對比[（±s），°]

注：t1 為同組術后與術前對比，P1＜0.05；t2 為同組末次隨訪與術前對比，P2＜0.05

時間觀察組（n=50）Gissane 角 Bohler 角傳統組（n=50）Gissane 角 Bohler 角術前術后末次隨訪t1 值P1 值t2 值P2 值108.3±9.0 123.2±4.8 122.5±4.8 10.329＜0.001 9.844＜0.001 12.8±5.2 26.9±4.9 25.1±4.9 13.954＜0.001 12.173＜0.001 108.9±8.7 125.0±5.2 125.2±4.6 11.232＜0.001 11.712＜0.001 11.6±5.0 27.8±5.6 25.6±5.3 15.259＜0.001 13.586＜0.001

2.2 兩組患者AOFAS 評分比較

統計末次隨訪時的AOFAS 評分情況，觀察組平均評分為（83.9±9.2）分，傳統組AOFAS 平均評分為（83.5±8.9）分，兩組AOFAS 評分比較差異無統計學意義（t= 0.171,P＞0.05)。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率與傳統組相比明顯較低(8.0%＜34.0%)，差異有統計學意義（P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較

3 討論

跟骨屬于人體跗骨的一部分，近年來跟骨骨折患者明顯升高，多為高空墜落或交通事故所致，由于軸負荷的巨大偏差大多會對跟骨后關節面造成嚴重的損傷，骨折類型以關節內骨折為主[11-12]。跟骨發生骨折以后，關節的寬度增加、高度減小，足弓呈塌陷狀態，引發創傷性關節炎、足部疼痛等功能性障礙，使患者的生活質量嚴重下降[13-15]。因此需要經過手術來使跟骨的長度、寬度和高度、Gissane 角Bohler 角得到恢復，特別是跟骨后關節面解剖位置的恢復[16-18]。 傳統的跟骨骨折治療方式以骨外側 “L” 形切口為主，這種治療方式可以充分暴露骨折位置，能夠在直視狀態下清晰的觀察到完整的跟骨外側壁，并將骨折線清晰地暴露出來，對跟骨關節、距下關節、跟骨外側壁、后關節面、進行復位重建，保護腓骨長短肌腱及腓腸神經免受損傷[19-20]。 其缺點在于剝離范圍較廣，容易對跟骨外側血供造成破壞，并容易引發術后切口感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發癥，無法清晰的判斷內側關節面和跟骨內側壁的復位狀況[21]。 該次研究將外側縱行小切口與跗骨竇切口聯合應用于跟骨移位骨折的治療中，療效較為理想。 研究結果顯示：觀察組的手術時間為（68.9±12.3）min，傳統組的手術時間為（65.7±11.9）min，兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05)；觀察組術后Bohler 角（26.9±4.9）°與術前Bohler 角（12.8±5.2）°比較有顯著的改善（P＜0.05）。 觀察組術后Gissane 角（123.2±4.8）°與術前Gissane 角（108.3±9.0）°比較有顯著的改善（P＜0.05）。 傳統組術后Bohler 角（27.8±5.6）°與術前Bohler 角（11.6±5.0）°比較有顯著的改善（P＜0.05）。 傳統組術后Gissane 角（125.0±5.2）°與術前Gissane 角（108.9±8.7）°比較有顯著的改善（P＜0.05）。 兩組末次隨訪時的AOFAS 評分分別為（83.9±9.2）分、（83.5±8.9）分，差異無統計學意義（P＞0.05)。觀察組術后并發癥發生率與傳統組相比明顯較低(8.0%＜34.0%)（P＜0.05)。 劉磊等[22]通過選擇44例SandersⅢ型跟骨骨折患者進行研究，根據不同的切口為觀察組（跗骨竇切口）和對照組（傳統 “L” 形切口），觀察組出院時Bohler 角、Gissane 角均較術前有明顯改善（P＜0.05）； 觀察組術后10 個月Bohler 角、Gissane 角同均優于術前（P＜0.05）。 對照組出院時Bohler 角、Gissane 角均較術前有明顯改善（P＜0.05）；對照組術后10 個月Bohlerr 角、Gissane 角同術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 術后10 個月時，A0FAS 評分觀察組（81.5±7.0）分，對照組為（79.2±8.6）分，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 與該研究基本相同，說明跗骨竇切口結合跟骨解剖型鎖定鋼板治療跟骨SandersⅢ型跟骨骨折療效確切，并發癥發生率低。

綜上所述，將跗骨竇與外側小切口聯合應用于SandersⅢ型跟骨骨折的治療中臨床療效與傳統外側“L” 形切口相當，能夠顯著降低并發癥發生率，骨折復位和固定效果較為理想，值得臨床推廣。