目標導向液體治療對老年高血壓患者行控制性降壓鼻內鏡手術血乳酸指標的影響

王軍，高剛，沈倪美，季超

南通市第一人民醫院耳鼻喉頭頸外科，江蘇南通 226001

老年高血壓患者一般會合并多器官功能不全，其術后并發癥發生率及病死率較高。手術其目標導向液體治療能夠幫助患者實現重要器官灌注改善，有效促進組織供氧需氧平衡，使患者鼻內鏡術后恢復速度加快，但如產生液體過度會對患者產生不利影響[1-2]。 鼻內鏡手術屬于較為精細的手術操作，為保證術后視野清晰，需要為患者進行控制性降壓，利用目標導向液體治療的療效確切。但需要對于高血壓老年患者術中監測預防血流動力學變化，避免患者產生器官供氧不足、血管供血不足情況。選取該院2018 年5 月—2021年5 月收治的實施鼻內鏡手術的老年高血壓80例患者為研究對象，對患者行控制性降壓鼻內鏡手術過程中結合目標導向液體治療的臨床效果進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院實施鼻內鏡手術的老年高血壓80例患者，納入標準：符合老年高血壓診斷標準；年齡65歲以上；沒有認知、語言缺陷，且無器質性病變者。 排除標準：精神障礙、不配合調查工作者。雙盲分配分組法分為分析組、參比組，每組40例。 參比組年齡68～89 歲，平均（77.84±0.42）歲；男19例，女21例；分析組年齡69～89 歲，平均（77.69±0.54）歲；男18例，女22例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管插管全麻及控制性降壓，參比組應用常規液體治療： 輸入液體總量為生理需要量、補償性擴容量、繼續損失量、累計缺失量、第三間隙丟失量總和,補償性擴容量利用羥乙基淀粉(國藥準字H20061235)（6%/130/0.4）mL 進行補充, 累計缺失量、生理需要量、第三間隙丟失量應用復方林格液(國藥準字H20173334)依據 “4-2-1” 原則實施補充，損失量需要按失血量計算進行羥乙基淀粉實施補充，維持Hct＞25%,如Hc 相比于25%更低，需要為患者實施濾白懸浮紅細胞液輸入。

分析組為患者實施復方林格液連續輸注，劑量為8 mL/kg，應幫助患者實施術中基礎補液量，并利用FloTrac/Vigileo 系統為患者實施SVV 監測, 每次均實施6%羥乙基淀粉（130/0.4）200 mL 輸注，輸注時間為20 min 內，如患者實施測定后sVV＞13%，應持續5 min實施輸注6%羥乙基淀粉（130/0.4）200 mL，如補液試驗反應測定結果表示為陽性則需要再給予6%羥乙基淀粉（130/0.4）200 mL,有效控制在8%＜SVV≤13%即可，如Hct 在25%以下應實施濾白懸浮紅細胞液輸入。

1.3 觀察指標

比較并發癥（譫妄、嘔吐、咳嗽、低血壓）發生率、T0（術前30 min）、T1（手術開始）、T2（手術開始后1 h）、T3（手術畢）、T4（術后6 h）、T5（術后12 h）患者的組織灌注血流動力學指標、腦氧飽和度指標、血乳酸指標、炎性因子指標。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段MAP 比較

T0、T1、T2、T3 兩組MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T4、T5 兩組MAP 比較，分析組高于參比組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間段MAP 比較[（±s),mmHg]

表1 兩組患者不同時間段MAP 比較[（±s),mmHg]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 105.13±7.27 105.05±7.20 0.070 0.945 T1 T2 T3 76.88±3.80 76.14±3.77 1.232 0.222 73.87±4.13 74.17±6.28 0.459 0.647 72.78±5.28 73.17±5.78 0.467 0.642 T4 T5 96.88±7.26 102.05±7.77 4.504＜0.001 97.87±6.12 108.17±5.24 10.644＜0.001

2.2 兩組患者心率變化比較

T0、T1、T2、T3 兩組患者心率指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T4、T5 參比組變化幅度較大，分析組指標更穩定，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心率變化比較[(±s),次/min]

表2 兩組患者心率變化比較[(±s),次/min]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 87.22±7.32 88.78±7.15 1.348 0.182 T1 T2 T3 76.45±7.15 76.32±8.33 0.115 0.909 72.25±5.44 72.14±5.65 0.128 0.899 71.28±5.14 70.27±5.66 1.243 0.218 T4 T5 82.45±7.76 70.33±8.77 9.878＜0.001 81.25±5.44 73.14±5.64 9.429＜0.001

2.3 兩組患者腦氧飽和度指標比較

T0、T1、T4、T5 兩組患者腦氧飽和度指標數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），T2、T3 時兩組腦氧飽和度指標產生大幅度降低，參比組下降幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腦氧飽和度指標比較[（±s),%]

表3 兩組患者腦氧飽和度指標比較[（±s),%]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 76.77±5.34 76.98±5.94 0.249 0.804 T1 T2 T3 70.88±5.38 70.14±5.27 0.870 0.387 60.95±4.88 67.79±4.30 8.865＜0.001 66.77±5.28 70.36±5.65 4.300＜0.001 T4 T5 69.88±7.97 70.54±7.84 0.524 0.602 72.48±7.82 73.54±7.17 0.857 0.394

2.4 兩組患者乳酸值比較

T0、T1、T2、T3 兩組患者乳酸值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），T4、T5 時間段參比組乳酸值相對較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者乳酸值比較[（±s）,mmol/L]

表4 兩組患者乳酸值比較[（±s）,mmol/L]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 1.22±0.32 1.23±0.28 0.198 0.844 T1 1.32±0.15 1.28±0.19 1.687 0.096 T2 1.51±0.12 1.49±0.13 1.054 0.295 T3 1.48±0.12 1.45±0.11 1.581 0.118 T4 T5 1.49±0.17 1.23±0.25 9.673＜0.001 1.50±0.32 1.25±0.27 4.941＜0.001

2.5 兩組患者TNF-α 比較

T0、T1 兩組患者TNF-α 指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），T2、T3、T4、T5 參比組TNF-α 指標較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者TNF-α 比較[(±s),pg/mL]

表5 兩組患者TNF-α 比較[(±s),pg/mL]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 26.74±5.33 27.21±5.12 0.558 0.579 T1 T2 T3 28.88±7.34 28.74±7.29 0.121 0.904 37.95±5.88 31.79±6.30 6.626＜0.001 42.77±6.28 32.36±7.65 10.484＜0.001 T4 T5 35.88±6.97 31.54±8.84 3.938＜0.001 33.74±5.72 28.95±5.24 5.296＜0.001

2.6 兩組患者并發癥比較

分析組并發癥（譫妄、嘔吐、咳嗽、低血壓）發生率低于參比組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

伴隨醫療水平逐步進步, 新型醫療技術不斷發展，我國社會人均壽命有顯著提升，在我國逐步進入老齡化社會，老年人由于存在器官功能減退，會產生糖尿病、高血壓等內科疾病，對于手術麻醉的耐受性較差，會引發其產生術后腦功能障礙[3-5]。 美國精神病學會研究中指出，圍術期液體治療存在限制性輸液及開放性輸液兩種辦法，開放性輸液能夠降低圍術期器官灌注不足引發的組織缺氧缺血情況，使患者提升心肺功能不全及肺水腫風險[6-7]。 因此，近幾年一般傾向于限制性輸液，此種液體治療能夠有效降低臨床灌注風險。危重癥患者搶救過程中應用目標導向液體治療能夠有效提高患者的心輸出量，實現全身氧供需平衡。伴隨目標導向液體治療逐步應用，近幾年，圍術期患者目標導向液體治療研究成為臨床研究熱點[8-10]。

圍術期患者機體保持應急狀態及體內兒茶氨酚激素大幅度提升會引發患者產生心率加快，血壓升高，機體耗氧量提升，使其手術刺激加大，最終會引發微循環障礙，患者組織器官表現為缺氧、缺血，為手術期目標導向液體治療能夠通過對患者實現功能性血流參數動態監測，并根據不同變化的液體需求實施補液，預防圍術期補液不足情況產生[11-13]。

術后譫妄一般為術后24～72 h 內產生的急性神經系統并發癥，在老年人群中發病率較高，患者會表現出認知、思維、定向、記憶、睡眠紊亂等，可分為活動抑制型、活動亢進型、混合型類型，現階段，發病機制尚未明確，其中認為中樞神經系統退變、手術、麻醉應激等多種因素共同導致的結果，部分患者會出現肺部感染、意外跌傷等相關并發癥，導致遠期認知障礙發生率提高，使患者住院時間延長，同時會增加患者臨床護理負擔[14-17]。伴隨社會老齡化不斷加劇，老年患者實施術后譫妄治療及預防獲得較多關注。該文研究結果顯示，分析組并發癥發生率2.50%低于參比組37.50%（P＜0.05），與楊晨[14]學者在相關研究中所得的結論相近，在其研究中，患者給予目標導向液體治療后的不良反應發生率為15.0%，明顯低于常規液體治療后的不良反應發生率30.0%，具有臨床意義。

綜上所述，老年高血壓患者實施控制性降壓鼻內鏡手術過程中應用目標導向液體治療能夠實現患者血乳酸指標有效控制，使患者術后康復速度加快。