蔗糖鐵對心力衰竭合并鐵缺乏病人鐵代謝指標、運動耐量、心功能及生活質量的影響

劉 瑩，王 瑩，齊素霞，袁 瑩

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟病的嚴重和終末階段，其發病率高、預后差，年病死率高達40%，已成為目前重大公共衛生問題[1-2]。近年來，CHF的治療進展顯著，但病人預后并未改善，再入院率仍較高，其中一個重要原因為CHF并發癥引起的病情加重，因此，CHF并發癥是臨床治療的主要靶點[3-4]。鐵缺乏(iron deficiency，ID)是CHF的主要并發癥之一，調查顯示，42.5%的CHF病人伴有鐵缺乏[5]。鐵缺乏不僅影響血液攜氧能力，而且阻礙細胞對氧的利用，甚至能通過分子信號傳導通路，導致左心室肥厚及擴張、心肌纖維化，進一步加重CHF病情[6-7]。因此，針對CHF合并鐵缺乏病人應積極開展補鐵治療。臨床研究顯示，補鐵治療能有效改善CHF合并鐵缺乏病人心功能及生活質量[8-9]。本研究從鐵代謝指標、運動耐量、心功能及生活質量等多方面探討蔗糖鐵在CHF合并鐵缺乏病人治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邢臺市第三醫院2017年2月—2019年8月收治的CHF合并鐵缺乏病人114例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組57例。兩組性別、年齡、體質指數(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史、基礎疾病等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[10]中CHF的診斷標準；②紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級[11]；③符合《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預防多學科專家共識》[12]中鐵缺乏的診斷標準；④對本研究治療藥物無禁忌；⑤無消化系統疾病；⑥自主能力良好，能配合完成研究；⑦簽署知情同意書。排除標準：①血液系統疾病；②惡性腫瘤；③急診需行手術治療；④自身免疫性疾病；⑤嚴重感染性疾病；⑥嚴重肝、腎功能障礙；⑦需輸血治療；⑧有嚴重的原發性瓣膜病、心包疾病、限制性心肌病、肥厚型心肌病等。

1.3 研究方法 參照《心力衰竭合理用藥指南》[13]，對照組給予β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑、硝酸酯類藥物、地高辛等治療。觀察組在對照組基礎上給予蔗糖鐵(山西普德藥業有限公司生產，國藥準字H20090367)治療，首次靜脈輸注蔗糖鐵1.0～2.5 mL，若無不良反應，根據血紅蛋白水平調整劑量，每周給藥1～3次，每次5～10 mL，鐵蛋白(serum ferritin，SF)水平≥500 μg/L時改為每月1次，至SF水平≥800 μg/L或轉鐵蛋白飽和度(transferrin saturation，TSAT)≥45%，補鐵暫停后次月復查，若再次出現鐵缺乏則繼續維持治療，補鐵時間為6個月。

1.4 觀察指標 ①兩組治療前及治療3個月、6個月后心功能分級。②兩組治療前及治療3個月、6個月后心功能指標，包括左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左房內徑(left atrial dimension，LAD)、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。采用彩色多普勒超聲診斷儀測定LVEF、LAD、IVST，采集病人各時間段空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min轉速離心處理5 min，取血清置于-70 ℃冷藏室保存，采用免疫層析法檢測血清NT-proBNP水平，試劑盒購自武漢佰奧達生物科技有限公司。③兩組治療前及治療3個月、6個月后鐵代謝指標，包括血清鐵、SF、轉鐵蛋白(transferrin，TF)、TSAT、總鐵結合力(total iron binding capacity，TIBC)。取血清標本，采用免疫比濁法測定血清鐵、SF、TF、TIBC水平，試劑盒均購自浙江東方基因生物制品有限公司，TSAT=血清鐵/(血清TF×1.25)。④兩組治療前及治療3個月、6個月后運動耐量，包括6 min步行距離(6 minute walking test，6MWT)、最大運動心率、能量代謝當量(metabolicequivalent of energy，MET)、峰值耗氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)。6MWT通過6 min步行試驗獲得，最大運動心率、MET通過運動平板試驗獲得，VO2max通過癥狀限制性最大極限運動心肺運動試驗獲得[14-16]。⑤兩組治療前及治療3個月、6個月后生活質量。采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷調查表(Minnesota Living with Heart Failure Questionaire，MLHFQ)評估，包括身體領域、情緒領域及其他領域3個維度，共21個條目，每個條目計0～5分，總分為0～105分，分值越低提示生活質量越好[17]。⑥兩組不良事件發生率，包括CHF惡化住院、心肌梗死、心絞痛、死亡。

2 結 果

2.1 兩組病人治療前后心功能分級比較 治療前、治療3個月后兩組病人心功能分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療6個月后，觀察組心功能分級優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人治療前后心功能分級比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人治療前后心功能指標比較 治療3個月、6個月后，兩組LVEF較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；LAD、IVST、血清NT-proBNP水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人治療前后心功能指標比較 ()

2.3 兩組病人治療前后鐵代謝指標比較 治療3個月、6個月后，觀察組血清鐵、SF、TSAT、TIBC均高于對照組，TF低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人治療前后鐵代謝指標比較 ()

2.4 兩組運動耐量比較 治療3個月、6個月后，兩組6MWT、最大運動心率、MET、VO2max均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組運動耐量比較 ()

2.5 兩組MLHFQ評分比較 治療3個月、6個月后，兩組身體領域、情緒領域、其他領域、總分較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組MLHFQ評分比較 () 單位：分

2.6 兩組不良事件發生率比較 觀察組CHF惡化住院率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組心肌梗死、心絞痛、死亡發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 兩組不良事件發生率比較 單位：例(%)

3 討 論

鐵是人體必需的微量元素，主要以鐵卟啉絡合物(血紅素)形式存在，在人體血紅蛋白合成、心肌和骨骼肌的氧化代謝、免疫調節、蛋白質的轉錄以及氧的運輸、貯存等生物化學反應中發揮重要作用，是維持生命的重要物質[18-19]。CHF病人心肌細胞的鐵含量及轉鐵蛋白受體減少，鐵的平衡狀態出現紊亂，加之鐵的攝入不足、心源性惡病質、胃腸道淤血致鐵吸收障礙、體內鐵流失、炎癥反應等原因常伴發鐵缺乏[20-21]。Drozd等[22]研究顯示，鐵缺乏可通過相關分子信號傳導通路，導致心肌纖維化、左心室擴張或肥厚、心肌超微結構改變，促進心室重構，加重心功能損傷。甄子英等[23]研究指出，鐵缺乏可導致血紅蛋白生成障礙，CHF病人的心功能分級與血紅蛋白水平關系密切，隨著血紅蛋白水平的降低，心功能分級也隨之上升。2017年加拿大心血管協會心臟衰竭管理指南指出，無論是否伴有貧血，鐵缺乏均可導致CHF病人活動耐量明顯降低[24]。因此，CHF合并鐵缺乏病人補鐵治療非常必要。

蔗糖鐵為臨床常用抗貧血藥物，適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人[25]。王錦程[26]研究顯示，蔗糖鐵注射液較口服鐵劑能明顯改善炎癥性腸病合并缺鐵性貧血病人的貧血及缺鐵情況，且安全性較高、病人耐受性好。本研究結果顯示，CHF合并鐵缺乏病人常規治療基礎上加用蔗糖鐵，能明顯提高血清鐵、SF、TSAT、TIBC水平，降低血清TF水平，提示靜脈注射蔗糖鐵可明顯改善CHF合并鐵缺乏病人鐵代謝，從而促進機體內鐵平衡狀態的恢復，增強心肌細胞能量代謝，促進心功能改善；加用蔗糖鐵能進一步降低CHF合并鐵缺乏病人心功能分級、LAD、IVST及血清NT-proBNP水平，提高LVEF，進一步證實蔗糖鐵在改善CHF合并鐵缺乏病人心功能方面具有良好效果[27-28]。臨床研究表明，鐵在氧的運輸中發揮重要作用，鐵缺乏可引起血液攜氧和運氧能力下降，使細胞對氧的利用程度降低，機體出現運動耐量下降，CHF病人本身存在心功能降低導致的運動耐量減弱，合并鐵缺乏后可進一步減弱心肌細胞、骨骼肌細胞的供氧，使機體組織缺氧程度加深、心率加快、心功能負荷加重、心功能下降，加重病人的疲乏、運動耐量下降等癥狀，影響活動能力及生活質量[29-30]。本研究結果顯示，采用蔗糖鐵治療CHF合并鐵缺乏病人，能顯著提高MET、VO2max，提示蔗糖鐵能有效補充機體內鐵元素含量，改善血液攜氧和運氧能力，增強機體對氧的利用程度，提高峰值氧耗，促進能量代謝改善，最終達到提高最大運動心率和6MWT的目的。運動耐量改善后，體乏無力、頭暈、困倦等均改善，本研究結果顯示，觀察組治療3個月、6個月后MLHFQ量表身體領域、情緒領域、其他領域、總分均低于對照組，提示蔗糖鐵可改善病人生活質量。此外，蔗糖鐵能明顯降低CHF惡化住院率，可改善病人預后。

綜上所述，蔗糖鐵在改善CHF合并鐵缺乏病人鐵代謝方面效果顯著，可改善心功能及機體運動耐量，從而提高病人生活質量，且能明顯降低CHF惡化住院率，具有較好的臨床應用價值。但本研究樣本量較少、隨訪時間短，研究結果可能存在一定偏倚，仍需通過多中心、大樣本研究加以證實。