標準化護理路徑在預防關節鏡手術患者術中壓力性損傷中的運用

王文靜 谷亞芳 陳鵬

壓力性損傷是指發生在皮膚和（或）潛在皮下組織的局限性損傷[1]，典型癥狀通常從深到淺發展，常發生在皮膚受壓的部位，在手術時間長或皮膚接觸醫療設備時間較長時容易出現，手術患者是壓力性損傷的高發人群[2-4]，因此，如何預防手術患者壓力性損傷是全球醫療機構面臨的共同問題。由于壓力性損傷在早期不容易被發現，因此關注重點不能局限在壓力性損傷的護理及治療，更應該注重如何預防其發生。臨床護理工作不應僅局限在配合手術治療，同時還要對患者圍術期可能出現的問題進行預防，術后為患者康復實施針對性的護理措施，以提高患者治療效果，促進患者早日康復。標準化護理路徑是將護理程序內容進行標準化處理，讓護理工作能更有針對性和更容易去實施，在工作中將標準化護理路徑納入圍術期護理工作中，對促進患者康復和提高其生活質量有積極作用[5-7]，但將標準化護理路徑應用在預防關節鏡手術術中壓力性損傷方面尚無相關報道。本研究探討標準化護理路徑在預防擇期關節鏡手術患者術中壓力性損傷中的應用效果，為擇期關節鏡患者術后壓力性損傷的預防提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1—12月擇期關節鏡手術患者108例作為觀察組，選擇2019年1—12月擇期關節鏡手術患者92例作為對照組。納入條件：均為擇期手術；預計手術時問≥3 h（從體位擺放至手術結束）；預計術后住院時間≥3 d；行全身麻醉。排除條件：合并有急慢性感染性皮膚病、壓力性損傷、皮膚損傷；急診手術；合并有意識障礙、精神異常、智力障礙等原因不能配合；體質量指數（BMI）＞30；術前合并糖尿病、營養不良、血液系統疾病等影響壓力性損傷發生的疾病。對照組中男44例，女48例；年齡55.85±9.22歲；BMI 23.84±3.19；手術部位：髖關節60例，膝關節22例，肩關節6例，其他關節4例。觀察組中男52例，女56例；年齡55.17±9.88歲；BMI 23.88±3.13；手術部位：髖關節68例，膝關節24例，肩關節10例，其他關節6例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術部位的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究患者均知情同意，均簽署知情同意書，經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 護理方法

兩組患者在術前均進行壓力性損傷風險評估，對照組采取常規的壓力性損傷預防護理，包括術前向患者介紹疾病及手術相關知識，指導患者的飲食，術中使用硅膠床墊或記憶海綿手術床墊，在患者受壓部位使用海綿體位墊進行壓力性損傷防護，術中輸液及沖洗液體適當加溫，長時間裸露部位進行適當保暖，術后進行常規護理。觀察組患者采取標準化護理路徑進行護理，具體如下：

（1）成立標準化護理路徑預防壓力性損傷小組：護士長為小組組長，責任護士、手術室護士、主治醫師等為組員。

（2）對壓力性損傷發生的原因及影響因素進行討論分析：分析擇期關節鏡手術患者容易受壓發生壓力性損傷的部位，提出預防措施，在病房和手術室建立相關流程和制度， 對護理人員進行專門培訓，如術中正確固定儀器設備、患者姿勢擺放、各種導管的規范固定方法等，讓護理人員對上述流程、規范及制度熟記于心。

（3）圍術期壓力性損傷的預防：①術前：科室護理人員對患者進行壓力性損傷風險評估，幫助患者完善各項術前檢查，進行疾病及手術相關知識宣教，介紹各種注意事項，了解患者配合度，麻醉科及手術室護理人員對患者進行術前訪視，進一步對患者術中手術方式、術中發生壓力性損傷的可能性及可能部位等進行評估分析，交代手術注意事項并且對患者的疑問進行解答。②術中：根據患者手術要求正確擺放體位，術中使用硅膠床墊或記憶海綿手術床墊，在患者受壓部位使用海綿體位墊，根據情況可適當調整體位促進患者血液循環，術中輸液及沖洗液體加溫至37 ℃，對裸露部位皮膚進行保暖，對術中使用的儀器設備如接觸到患者皮膚貼防壓瘡貼或使用海綿，術中使用的各種導管規范固定。③術后：幫助患者麻醉蘇醒，對受壓部位進行輕柔的按摩，囑病房護理人員在患者回病房后關注容易受壓部位皮溫及血液循環變化。

1.3 觀察指標

（1）體溫：比較兩組患者手術開始、術中1 h、術中2 h、術中3 h、手術結束時顴骨部位皮膚溫度及鼻咽部核心體溫變化。應用wTM 2000無線體溫監測儀監測皮溫。監測部位 ：顴骨下2 cm ；核心溫度監測部位：鼻咽部。

（2）壓力性損傷發生情況：比較兩組患者手術結束時受壓部位皮膚壓力性損傷發生情況。采用《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南》對患者壓力性損傷發生狀況進行評估[1]，分為皮膚正常、皮膚壓紅、Ⅰ期壓力性損傷、Ⅱ期壓力性損傷、Ⅲ期壓力性損傷、Ⅳ期壓力性損傷。

（3）滿意度：調查患者對術中護理的滿意度，調查內容分為術中保溫措施、術中受壓部位保護措施、壓力性損傷預防3項，分為滿意與不滿意兩個等級。

1.4 統計學處理

采用SPSS.20.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗或精確概率法；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術不同時點顴骨部位皮膚溫度及核心溫度比較

兩組患者在手術開始、術中1 h、術中2 h時顴骨部位皮膚溫度及鼻咽部核心溫度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術中3 h及手術結束時觀察組患者顴骨部位皮膚溫度及鼻咽部的核心溫度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1，表2。

表1 兩組患者手術不同時點顴骨部位皮膚溫度比較（℃）

表2 兩組患者手術不同時點鼻咽部核心溫度比較（℃）

2.2 兩組患者手術結束時受壓部位皮膚壓力性損傷發生情況比較

兩組患者手術結束時，受壓部位皮膚均未發生Ⅱ期及以上期別的壓力性損傷，觀察組患者皮膚正常率高于對照組，皮膚發紅、I期壓力性損傷率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術結束時受壓部位皮膚壓力性損傷發生情況比較

2.3 兩組患者對術中護理的滿意度比較

觀察組患者對術中保溫措施、術中受壓部位保護措施、壓力性損傷預防滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對術中護理的滿意率比較

3 討論

隨著我國微創技術的快速發展，很多疾病均可通過腔鏡完成，關節鏡手術在臨床上的應用也越來越廣泛，如髖關節、肩關節、膝關節等關節疾病均可在關節鏡下完成診斷及治療[8-10]，但是由于大部分的關節手術時需要長時間的保持一個專門的體位，因此支撐部位皮膚會出現長時間受壓，引發局部血液循環障礙及局部組織的持續缺血，導致壓力性損傷的發生，同時手術中需要使用部分器械也會引發器械相關性壓力性損傷，如術中的氣管插管、約束帶、固定帶、面罩系帶、血壓計袖帶等均會長時間對皮膚部位造成壓力，引起壓力性損傷發生[11-13]，因此，應對手術治療患者加強對壓力性損傷的預防。

壓力性損傷的發生率是衡量護理質量的重要指標之一，在美國對院內發生壓力性損傷進行鑒定，如果是可避免的壓力性損傷需要給患者進行賠償，因此監控及降低壓力性損傷的發生率已經成為重要的護理質量指標[14-16]，在我國，防范和減少壓力性損傷也是護理人員的護理內容之一[17-19]，為了減少患者在院內的壓力性損傷發生，護理人員采取多種措施去進行預防，如在術中給患者容易受壓的部位墊棉墊、根據手術情況術中適當調整體位、對長時間裸露的皮膚覆蓋保溫毯等，均可有助于術中保溫，降低圍術期壓力性損傷的發生率。標準化護理路徑是對同類疾病、同類手術制訂科學及制度化、標準化的護理措施，讓護理措施程序化和步驟化，在進行程序化和步驟化前提高查閱資料、制訂符合此類疾病同一步驟護理措施，然后去實施操作，標準化的護理路徑易于護理人員快速掌握護理內容及護理流程，提高護理質量及護理效率，將擇期關節鏡手術患者術中壓力性損傷的預防工作進行標準化護理目前尚無相關研究，我院將標準化護理路徑應用于擇期關節鏡手術患者圍術期，觀察了對壓力性損傷的預防作用，研究結果顯示，應用標準化護理路徑護理的觀察組患者術后壓力性損傷發生率明顯低于常規護理的對照組，表明標準化護理路徑對預防術中壓力性損傷有明顯效果。研究證實患者術中溫度與壓力性損傷關系密切[20-22]，如果術中不注意保暖會導致患者溫度下降，低溫會引起皮膚血液循環速度減慢，容易出現局部壓力性損傷，因此術中保溫也是預防壓力性損傷的關鍵環節之一，在本研究中觀察了患者術中不同時點皮膚溫度和核心溫度的變化，結果顯示在術中早期兩組患者溫度變化不明顯，但是隨著手術時間的延長，對照組患者皮膚溫度和核心溫度下降程度均明顯大于觀察組，表明觀察組患者術中保暖效果更好一些。同時，本研究對患者對護理工作的滿意度也進行了調查，觀察組患者對術中保溫措施、術中受壓部位保護措施、壓力性損傷預防滿意率均明顯高于對照組，表明觀察組的護理效果更明顯。

綜上所述，標準化護理路徑干預可降低擇期關節鏡手術患者術中壓力性損傷發生風險，有利于術中保溫，提高患者的護理滿意率，對術中壓力性損傷的預防有積極作用。