混合式教學模式在醫學生生死教育中的應用

陳佳增，楊婷，何路生，傅靜

生死教育作為一門引導學生尊重生命、正視死亡的社會人文類課程，有助于學生形成合理的生命觀和死亡觀[1]。醫學生由于其專業的特殊性，往往會經歷更多與疾病、臨終、死亡等相關事件。生死教育課程的開展不僅能使醫學生珍惜自我生命，更能尊重患者生命，幫助其在今后的學習與工作中正確處理面對患者疾病與死亡時所產生的負性情緒[2-3]。目前國內不乏醫學院校開展生死教育課程的研究報道，但存在教學方式單一、教學內容零散等問題，教學效果也參差不齊[4]。混合式教學作為線上與線下相結合的教學模式，強調以學生為中心，借助優質的在線資源，旨在增加學生的學習自主性、積極性，從而獲得最優的教學效果[5-6]。目前混合式教學模式在我國高等醫學院校應用較為普遍，其效果也獲得肯定[7-8]，但針對生死教育課程的相關研究鮮有報道。基于此，我校將混合式教學模式運用于《死亡文化與生死教育》[9]課程，根據生死教育課程特點，結合實際教學反饋，進行探索與改革，取得較好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 以我校2020～2021學年春季選修《死亡文化與生死教育》課程的醫學本科生為研究對象。共105人，男41人，女64人；年齡18～23(18.92±0.90)歲。2020級91人，2019級9人，2018級5人；護理學專業64人，臨床醫學專業35人，麻醉學專業4人，影像醫學專業2人；除護理學專業學制為4年外，其余專業學制均為5年。

1.2方法

1.2.1教學方法

1.2.1.1教學目標及內容 本課程旨在讓學生了解死亡相關知識，引發其對生命意義的思考，形成對生命的敬畏和尊重，樹立正確的生命觀與死亡觀；正確處理死亡相關事件引發的焦慮和恐懼。本課程共32學時，包含線上理論教學12學時與線下實踐教學20學時。以《死亡文化與生死教育》慕課[9]作為線上理論教學內容，其涵蓋死亡教育、生命倫理教育、生命價值教育等10個章節內容，線下實踐教學內容根據理論章節進行相應設計。課程計劃及課時安排見表1。線上依托“智慧樹”網絡教學平臺進行授課；線下采用案例分析、角色扮演、故事教學等多種教學方法。本課程配備3名教師，2名助教(碩士研究生)。教師研究方向分別為安寧療護/生死教育、醫學倫理學、應用心理學。

表1 《死亡文化與生死教育》課程計劃及時間安排

1.2.1.2教學實施

課程開始前，將學生進行分組，每組5人，共21組，按小組形式開展課程的討論、匯報。每2周進行1～2章的教學，單周安排線上教學，雙周開展線下教學。

1.2.1.2.1線上教學 授課教師將慕課資源上傳至平臺，每次課前通過平臺發布學習任務，提醒學生在規定時間進行線上理論學習。學習過程中，教師隨時關注討論區，針對學生提出的問題和疑惑進行解答。學習完成后，教師在討論區提出相應問題，引導學生參與討論和提交作答。為防止學生刷課，本課程設置學生須在指定時間學習才將其進度納入考核，并安排助教在后臺實時關注學生學習進度，對進度異常的學生及時予以提醒；還將每次課程的討論、作答情況作為考核內容，以提高學生的參與度，保證教學效果。

1.2.1.2.2線下教學 以實踐、體驗為主，每次課程均與線上理論章節對應。①第1、2章節，授課教師展示、講述國內外死亡、殯葬文化等案例，通過此種方式讓學生對各國的死亡文化、觀念有初步的認識；后引導學生對案例進行分析，對比國內外死亡文化的異同，分析產生差異的原因，讓學生能夠更加深入理解不同背景下的死亡內涵。②第3、4章節，授課教師使用故事教學法，播放電影《尋夢環游記》和紀錄片《人間世·告別》。通過影視作品中的人物故事引發學生思考生命與死亡的意義。觀影結束后，首先讓學生分享影片中印象深刻的一句話，并談談自己對此句話的理解與感受；然后提出3個話題：你覺得生命是什么？你怎樣看待死亡？如果生命不如預期，你會怎么做？引導學生進行小組討論并輪流發言；最后授課教師結合學生的發言進行總結與升華。③第5章節，授課教師在該章節線上課程結束后提出2個問題作為線下辯論賽題目，即“安樂死在中國是否應該合法化？”“親人身患絕癥，你是否應該鼓勵他撐下去？”要求學生利用課余時間查閱相關資料進行準備。在辯論賽結束后，邀請觀賽學生圍繞“支持哪方觀點和支持的理由”進行發言。然后由授課教師進行點評，并闡述安樂死在各國的立法、實施等內容，邀請學生比較各國情況的異同并分析背后的原因。在該章節下，授課教師以問題為中心，應用PBL教學法，引發學生對生命倫理內容展開辯證思考。④第6、7章節，本課程與當地殯儀館合作，由工作人員組織學生觀看靈堂布置、逝者入殮、遺體告別儀式以及親人吊唁等場景，并進行相應講解，通過此種方式讓學生近距離接觸和感受死亡、體驗殯葬文化的肅穆和慎重；同時帶領學生觀看各種喪葬方式，如花葬、樹葬、草坪葬等，通過該方式傳遞綠色、文明的殯葬文化；此外，亦組織學生參觀紀念陵園并默哀，講述器官捐獻、見義勇為等逝者背后的故事，向學生傳遞“人生有死，死得其所”的價值觀念。參觀完成后，要求學生在規定時間內完成一篇心得體會。⑤第8、9章節，授課教師選擇真實案例，并根據教學目標進行改編，形成哀傷輔導和自殺勸導案例。讓學生根據所學知識融入自身理解進行劇本的討論、撰寫、表演。哀傷輔導案例中，通過模擬醫護人員對失去孩子的父母進行哀傷輔導，讓學生了解相應的原則和要點，學會哀傷輔導的小技巧；通過展現大學生不堪學業、情感等壓力而產生輕生念頭，后經過幫助逐漸走出困境的劇情，旨在教會學生正確應對各種壓力，并學會識別自身和他人的抑郁、焦慮等負性情緒或自殺傾向，能夠及時選擇合理的援助方式。在表演結束后提出相應問題：如“您有過開展或哀傷輔導的經歷嗎？請結合實際情況或劇情談談您對悲傷輔導的認識”以及“您是否經歷過他人的輕生事件？對此，您作何感想？您會如何幫助他？”等，讓學生展開討論，引導其反觀自我、理性思考。⑥第10章節，授課教師擬定相應題目安排學生進行體驗匯報。考慮到有過瀕死體驗(如車禍、手術、重病體驗)的學生數量較少，因此增設以下題目：對生命誕生或逝去的體驗，扮演患者臥床1 d的體驗，遠離手機1 d的體驗。要求學生根據自身實際情況選擇題目，以小組為單位進行體驗匯報，匯報完成后開展討論，讓學生分享令自己印象深刻的內容，并談談自己的感受和理解。體驗匯報旨在利用學生的親身經歷，讓其主動談起時間、生命和死亡等相關話題，引發情感共鳴。由此傳遞給學生珍惜時間與生命、善待自我與他人的理念。

1.2.2評價方法 ①死亡態度。本研究采用廖芳娟[10]翻譯的中文版死亡態度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)評價，該量表包含死亡逃避(5條目)、死亡恐懼(7條目)、自然接受(5條目)、趨近接受(10條目)、逃離接受(5條目)共5個維度32個條目。每個條目采用Likert 5級評分，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，得分越高，代表越傾向該種死亡態度。該量表總體Cronbach′s α系數為0.868。由研究者在教學前后對學生進行調查。②課程評價。采用自制課程評價表在結課后收集學生對混合式教學模式的評價，包括學生對混合式教學模式的適應程度、通過混合式教學模式的收獲情況以及繼續使用混合式教學模式的意愿，問卷均有效收回。

1.2.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行分析，計量資料采用均數、標準差描述，計數資料采用頻數、百分比描述，行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1教學前后學生死亡態度得分比較 見表2。

表2 教學前后學生死亡態度得分比較 分，

2.2學生對混合式教學模式的評價 ①對混合式教學模式的適應程度。91.4%(96人)學生表示完全適應，5.7%(6人)適應程度一般，2.9%(3人)不能適應。②通過混合式教學模式取得的收獲。92.4%(97人)學生認為收獲較大，5.7%(6人)收獲一般，1.9%(2人)收獲較小。③未來課程繼續使用混合式教學模式的意愿。85.7%(90人)學生希望繼續使用，10.5%(11人)持中立態度，3.8%(4人)不希望。

3 討論

3.1生死教育課程對學生死亡態度起正向促進作用 死亡態度作為一種較為穩定的內部心理傾向，是指個體對自身及他人死亡的態度反應[11]，在一定程度上反映個體對死亡的認識與理解。本研究結果顯示，教學前學生自然接受維度條目均分最高，與以往研究結果[12-13]一致，表明多數高校醫學本科生都能將死亡視為自然而然、不可避免的事實。經過32學時的課程學習，學生死亡逃避、死亡恐懼、逃避接受3個維度條目均分顯著降低(均P<0.01)，說明學生通過本課程學習對死亡形成一定的理性認識，其面對死亡所產生的逃避、恐懼等負性情緒減少，且不再將死亡視作擺脫痛苦的方式，表明本課程對學生的死亡態度有正向促進作用。態度改變理論中的說服模型認為，個體態度的改變受到說服者、說服信息以及說服情境這三種要素的共同影響[14]。在本課程中，授課教師、助教乃至殯儀館工作人員均為說服者，其根據各自研究方向、專業特長開展教學，如涉及“安樂死”相關內容時，由醫學倫理學教師主講，其余教師輔助，有效減少了單一授課教師因個人特質、課堂風格、學識儲備等因素對教學效果產生的不良影響。本課程還配置了應用心理學專業教師，為在學習過程對死亡等內容感到不適的學生進行心理輔導，以幫助其正確、合理面對死亡所引發的負性情緒。安排助教在角色扮演、辯論賽的前期準備中對學生進行相應指導，以保證教學開展的效果與質量。說服者為學生提供全面、豐富的死亡文化知識，有利于學生充分了解死亡文化的外延與內涵、增加對死亡的理性認識。生死教育課程內容為說服信息，授課教師以現有的慕課資源作為理論教學內容，并據此設計對應的線下實踐內容，以辯論賽、角色扮演活動為例，其傳遞知識的形式與普通的課堂講授雖有不同，但都圍繞生死教育課程內容開展，更具新穎性、趣味性，學生樂于參與，因而有助于減輕學生談及死亡的陌生感和恐懼感。本課程中，課堂氛圍為主要的說服情境。授課教師組織學生參觀殯儀館、烈士陵園，利用此類場所肅穆、莊重的情景氛圍開展教學，讓學生在直面死亡的同時，增加對生命的敬畏與尊重。在學生的體驗匯報中，授課教師著重鼓勵有“親人、朋友患病或逝世”等傷痛經歷的學生進行分享，讓其回憶事件發生時的內心感受，并適時地給予指導和幫助，在該情景氛圍下，擁有相似經歷的學生更容易產生共情，對生命、疾病以及死亡的理解也更為深刻，有助于其死亡態度的正向轉變。

3.2混合式教學模式有利于激發學生的學習主動性 本研究結果表明，91.4%學生表示能夠完全適應混合式教學模式，92.4%認為通過混合式教學模式取得了較大收獲，85.7%希望今后的課程繼續采用該教學模式。此外，在課程結束后的反饋建議中，學生大多都表示此種教學方式靈活、有趣，提高了其學習的主動性，并且希望授課教師能夠探索更多學習資源供其選擇。這表明本課程采用混合式教學模式受到大多數學生的肯定，能有效提高學生自主學習能力。混合式教學模式強調以學生為中心，要求授課教師從學生的角度出發，重視學生的學習體驗[5]。本課程在線上和線下均以“教師引導-學生參與/互動-教師總結”的流程開展教學，將學生置于課堂的主體地位。在線上教學中，授課教師除對學生提出的問題進行及時答疑外，還提出問題引導學生參與討論，且安排助教在后臺實時關注學生的學習情況，對發言較少的學生予以及時提醒，并將學生與授課教師的互動情況納入考核，以增加學生的參與度、自律性；線下教學強調學生的體驗，辯論賽、案例分析等形式引導學生從多角度、全方位對問題和案例進行剖析，讓學生帶著問題主動思考、搜集資料、尋找答案，有利于激發學生的主動性[15]。角色扮演給予學生充分展示自我的機會，學生為尋求更好的表演效果，會主動學習、揣摩，并將所學知識靈活運用、融入表演，授課教師利用角色效應激發學生的自我潛能和主觀能動性，體現了寓教于情、寓教于樂。在本課程中，線上與線下課程均以小組為單位開展討論、發言，小組共同參與、相互督促，在提高學生合作學習能力的同時，還能引發學生思想的碰撞，增加其思辨能力[16]。

4 小結

本課程采用線上與線下多種教學方法混合的教學模式，不僅激發學生的學習主動性、積極性，還幫助學生樹立了正確的死亡態度、形成科學的生命觀與死亡觀，受到學生的歡迎和肯定。但本研究還存在一定不足：首先，采用自身對照研究，未實施對應的橫向比較；其次，僅針對選課的醫學生群體開展,對象較為局限;再者，不排除學生在填寫問卷時可能顧及課程考核成績而選擇更具傾向性的答案,從而影響研究結果的準確性。未來將鼓勵我校更多非醫學專業學生選擇該門課程,豐富研究對象,增加研究樣本量, 并采用隨機對照研究，以探究本課程對不同學生群體的影響與作用。