肩關節鏡下肩袖修復術后I型復雜區域疼痛綜合征的危險因素分析*

楊樹，王洪濤，張宇，夏鐸，賈真，周益昭，高鵬，王靖

[湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）1.骨科，2.麻醉醫學中心，湖南長沙 410005]

肩袖是肩關節的重要組成部分，對維持肩關節的穩定性及運動功能有重要意義[1]。肩袖損傷是肩部疼痛的主要原因之一，也常導致肩關節活動受限、生活質量下降及生活自理能力受損[2-3]。肩袖損傷往往無法自愈，較大撕裂者通常需要手術治療。肩關節鏡相較開放手術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，目前肩關節鏡下肩袖修復術已逐漸成為治療肩袖損傷的主流術式及金標準[3-5]。然而肩關節鏡下肩袖修復術后也常發生肩袖再撕裂、肩關節僵硬、感染及縫線錨釘拔出等并發癥[6]。

復雜區域疼痛綜合征也是肩關節鏡下肩袖修復術術后并發癥之一，常發生于術后1 周至3 個月內[7-9]，可由骨折、手術、腦卒中等局部損傷或全身性疾病而引發。其分為兩型，Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征又稱反射性交感神經營養不良，是以交感神經異常為主的多種機制導致的復雜疼痛綜合征；Ⅱ型復雜區域疼痛綜合征又稱灼性神經痛[10]。Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征不存在明確的外周神經損傷，Ⅱ型復雜區域疼痛綜合征存在明確的外周神經損傷[11]。Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發病率為0.54～2.62/萬；肩關節鏡下肩袖修復術術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生率為6.0%～13.2%[7-9，12-13]。Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征是導致肩關節鏡術后持續性疼痛的重要原因之一，也可導致肢體皮溫異常、組織水腫及營養異常等[14]。臨床上對該病關注與認識存在不足，且迄今為止該病尚無統一的診斷標準，因而存在一定的漏診。目前對Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生危險因素的研究主要集中于腦卒中、偏癱及心肌梗死等領域，關于肩關節鏡下肩袖修復術術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的危險因素國內外研究較少。本研究擬探討肩關節鏡下肩袖修復術后患者發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的臨床病理特征及危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年10月在湖南省人民醫院骨科因肩袖損傷住院并接受肩關節鏡下肩袖修復術患者的臨床資料。納入標準：①年齡>40～<80 歲；②隨訪時間至少6 個月；③術前肩關節X 射線、磁共振及體格檢查資料完整；④術前神經系統體格檢查及肌電圖無異常。排除標準：①職業為搬運工及裝修工等重體力勞動者或職業運動員；②體重指數（BMI）>35 kg/m2的重度肥胖；③術后神經系統體格檢查或肌電圖提示有外周神經損傷；④按照國際疼痛研究協會對復雜區域疼痛綜合征的診斷標準，符合其中任何一類或可能存在術前復雜區域疼痛綜合征；⑤僅行肩關節清理而未行肩袖修補；⑥有肩部骨折或同側肩胛骨等肩關節鄰近部位骨折；⑦有肩關節骨關節炎、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、腫瘤；⑧有術側肩關節不穩定、肩關節脫位史、Hill-Sachs 損傷者或Bankart 損傷等盂唇損傷；⑨雙側同時行手術或患側行二次手術；⑩有癲癇等可能導致術后肩袖再次撕裂或肩脫位因素；?有帕金森病、阿爾茨海默病等無法配合術后康復。本研究最終納入346 例患者，術后未發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的患者為對照組（n=314），術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的患者為觀察組（n=32）。本研究由醫院醫學倫理委員會批準，患者在術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法依據患者病史、體格檢查并最終經磁共振診斷為肩袖撕裂。根據磁共振影像，按照Cofield 分型對肩袖損傷大小進行分型[15]。中小型撕裂者經口服鎮痛藥及門診定期行沖擊波等保守治療至少3 個月，若保守治療無效則接受手術治療；大型及巨大型撕裂者直接行手術治療。患者均由同一手術組治療。患者行全身及臂叢神經阻滯復合麻醉或僅行全身麻醉。將患者置于沙灘椅位，消毒鋪單后萬向蜘蛛臂牽引架固定及牽引手臂。先通過后側入路觀察肱盂關節及肩峰下滑囊，隨后建立前側入路、外側肩峰下入路探查滑膜等組織增生、肱二頭肌腱撕裂及肩袖損傷等情況；最終根據術中所見確定Cofield 分型。依據術前X 射線片，對Ⅱ、Ⅲ型肩峰行肩峰成型。根據術中具體情況，行肩袖縫合及肩縫下滑膜清理等操作。對于疼痛較重、年齡>50 歲且運動要求不高者，若術中鏡檢發現肱二頭肌長頭腱存在嚴重退變、陳舊性撕裂等情況導致縫合困難或縫合張力較大，術中可行肱二頭肌長頭腱切斷。根據肩袖撕裂情況，修補方式采用單排錨釘、雙排錨釘或縫合橋技術。

1.2.2 術后康復術后使用肩關節外展支具將肩關節常規固定于30°外展、0°內旋及0°前屈位，對肩胛下肌腱損傷者，肩關節支具需固定于內收內旋位。依據肩袖損傷情況佩戴支具6～8 周。術后第1 天開始肘、腕、指間關節活動度及手部肌力練習；術后第4 天開始肩部肌肉等長收縮鍛煉；術后5～7 d 開始肩關節被動活動，術后6 周內肩關節的無痛被動活動可進展至前屈140°、外旋40°及外展60°，術后12 周內無痛被動活動度可進展至前屈160°、外旋60°及外展90°。若存在大型及巨大肩袖撕裂，被動活動訓練進度應減慢。若存在肩胛下肌腱撕裂，6 周內禁止被動外旋及被動過頂運動。去除支具后立即開始肩部肌肉的等張收縮鍛煉；去除支具2 周后開始輔助下主動運動；去除支具4 周后在無痛情況下開始完全主動運動并逐步恢復日常活動。患者術后常規服用非甾體類鎮痛藥艾瑞昔布，2 次/d，每次0.1 g，共2 周。若患者術后被動功能訓練時疼痛感覺明顯，需降低訓練強度、加強冰敷并繼續口服艾瑞昔布。

1.2.3 臨床資料收集與評估術前收集患者的性別構成、年齡、優勢側、冠心病、高血壓、糖尿病、頸椎病、高血脂、損傷原因、美國加州大學（UCLA）肩關節評分、視覺模擬評分法（VAS）、Goutallier 肩袖肌肉脂肪浸潤分型等臨床資料。術前使用手持式肌力計測量肌力；術前使用肢體角度尺測量關節主動活動度和被動活動度；術前拍攝肩關節正位、Y 位X 射線片及磁共振檢查。術后詳細記錄患者的手術時間、住院時間、麻醉方式、撕裂肌腱類型、縫合方式、鈣化性肌腱炎、肩峰下滑膜清理、肩峰成型、肱二頭肌長頭腱切斷、Cofield 肩袖損傷分型、錨釘數量及縫合肌腱數量。術后2 周、1 個月、3 個月、6 個月在門診進行隨訪，記錄術后6 個月內是否出現復雜區域疼痛綜合征。

1.2.4 I 型復雜區域疼痛綜合征診斷及處理診斷按照國際疼痛研究協會（IASP）制定的標準[8]。①與原發性損傷不相稱的持續性疼痛。②病史：至少出現以下4 類癥狀中的3 類，每類中至少出現過1 項。感覺異常：痛覺過敏和/或異常疼痛；血管舒張、收縮異常：兩側肢體溫度不對稱和/或兩側皮膚顏色不對稱和/或皮膚顏色異常；泌汗異常或水腫：肢體水腫和/或泌汗改變和/或兩側肢體泌汗不對稱；運動或營養異常：活動度減少和/或運動功能障礙（肌力差、震顫或肌張力異常）和/或營養異常（頭發、指甲或皮膚）。③評估時癥狀：評估時至少出現以下4 類癥狀中的2 類，每類中至少出現1 項。感覺異常：感覺過敏（對針刺）和/或異常疼痛（輕觸時、關節運動時或深部軀體痛）；血管舒張、收縮異常：兩側肢體溫度不對稱和/或兩側皮膚顏色不對稱和/或皮膚顏色異常；泌汗異常或水腫：肢體水腫和/或泌汗改變和/或兩側肢體泌汗不對稱；運動或營養異常：活動度減少和/或運動功能障礙（肌力差、震顫或肌張力異常）和/或營養異常（頭發、指甲或皮膚）。④無其他診斷可以更好解釋上述癥狀及體征。

Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的評估與診斷由一名經驗豐富的骨科醫師及一名疼痛與麻醉科醫師共同進行。對于高度懷疑發生術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征者均行肌電圖檢查。確診后，患者首先口服普瑞巴林等抗抑郁藥及非甾體類鎮痛藥，若無好轉，視情況予以口服麻醉類鎮痛藥、康復治療、淋巴水腫引流、經皮電刺激等保守治療。若上述措施均無效，需疼痛與麻醉醫學科醫師對星狀神經節等行交感神經阻滯。

1.3 統計學方法

數據分析均采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s>）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或確切概率法；等級資料以構成比或率（%）表示，比較用秩和檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic 回歸模型，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 關節鏡下肩袖修復術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的單因素分析

346 例肩關節鏡下肩袖修復術患者中32 例發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征，發生率為9.25%。所有Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征患者均出現術側上肢異常疼痛或痛覺過敏（100%），其中雙側上肢均出現異常疼痛者1 例（3.13%）。患者亦出現下列癥狀：肢體水腫23 例（71.88%）、術側皮溫降低16 例（50.00%）、術側皮溫升高5 例（15.63%）、術側膚色變淺13 例（40.63%）、術側膚色變深5 例（15.63%）、手部易出汗7 例（21.88%）、手部泌汗減少及干燥3 例（9.38%）、肩關節活動明顯受限或活動度較術前減小15 例（46.88%）、肌力下降7 例（21.88%）、手指麻木及僵硬9 例（28.13%）、手指震顫4 例（12.50%）及甲營養不良6 例（18.75%）。患者Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生的起始時間為術后9 d～14 周，其中3 例患者始于術后2 周內，15 例患者始于術后2 周～1 個月內，13 例患者始于術后1～3 個月內，1 例患者始于術后14 周。

Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征典型病例見圖1。兩組的性別構成、術前UCLA 評分（疼痛部分）、術前VAS 評分、Goutallier 肩袖肌肉脂肪浸潤分型及Cofield 肩袖損傷分型比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的年齡、優勢側、冠心病、高血壓、糖尿病、頸椎病、高血脂、損傷原因、術前UCLA 評分、術前主動活動度、術前被動活動度、發病時間、手術時間、住院時間、麻醉方式、撕裂肌腱、縫合方式、鈣化性肌腱炎、肩峰下滑膜清理、肩峰成型、肱二頭肌長頭腱切斷、錨釘數量、縫合肌腱數量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

圖1 Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征患者患側手與健側手比較

2.2 關節鏡下肩袖修復術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的多因素Logistic回歸分析

術前UCLA 評分（疼痛部分）及術前VAS 評分均為疼痛的評分，僅選擇術前VAS 評分作為反映疼痛的危險因素進行多因素Logistic 分析。將Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的發生情況作為因變量，單因素分析中篩選出的性別、術前VAS 評分、Cofield肩袖損傷分型及Goutallier 肩袖肌肉脂肪浸潤分型作為自變量，男性、巨大撕裂肩袖損傷及Goutallier肩袖肌肉脂肪浸潤分型為0 型作為參照，進行多因素逐步Logistic 回歸分析（向后LR 法，α入=0.05，α出=0.10），結果：女性[=3.653（95% CI:1.200，11.121）]、術前高VAS 評分[=1.609（95% CI:1.115，2.323）]均為肩關節鏡下肩袖修復術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的危險因素（P<0.05）；小撕裂肩袖損傷[=0.177（95% CI:0.038，0.825）]是術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的保護因素（P<0.05）。見表2。

表2 肩袖修補術后發生I型復雜區域疼痛綜合征的多因素Logistic回歸分析參數

3 討論

頑固性、持續性及多變性疼痛是復雜區域疼痛綜合征最典型及最重要的特征[7]。不同于其他疼痛綜合征，Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征同時存在自主神經功能障礙、持續性局部炎癥性改變及皮膚組織病變[16]。雖然Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征是肩關節鏡術后相對少見的并發癥，但該病的致殘率高且治療難度大[8]。Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征需要長期治療，雖然多數輕癥患者經口服藥物及加強康復訓練等保守治療即可痊愈，但仍有部分患者需行神經阻滯治療。本研究5 例患者口服藥物治療1～8 個月后痊愈，其中3 例僅需服用普瑞巴林及艾瑞昔布，2 例需加用曲馬多。13 例患者除口服上述藥物外，經強化康復訓練、作業治療、定期淋巴水腫引流及經皮電刺激聯合治療3～14 個月后治愈。其余患者經上述治療無效后，以羅哌卡因對星狀神經結等交感神經行阻滯治療，1 次/3 d，10 例患者經2～11 次神經節阻滯治療后痊愈。有3 例患者經上述治療后癥狀雖有好轉，但在本研究結束時仍未痊愈：1 例在術后28 個月仍存在患側肩部及手部疼痛、握拳無力、手部干燥及少汗，1 例在術后26 個月仍有患側肩部及手指疼痛、手指僵硬、手部少汗及肩關節活動受限，1 例在術后15 個月仍有手指僵硬及麻木。另有1 例于術后1 個月確診Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征，接受藥物及物理治療至術后3 個月癥狀有改善；但該患者拒絕繼續治療，在術后9 個月仍有手指震顫及伸直受限、手腕部疼痛及手部膚色變深。盡管有研究認為術后是否發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征最終并不影響術后遠期肩關節活動度[17]，但Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征常導致患者術后長期患肢疼痛、感覺異常等，易致患者術后焦慮及抑郁，這將對患者術后生活質量造成嚴重影響[18]。因此，研究肩關節鏡下肩袖修復術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的臨床特征及危險因素對于預防及減少術后相關并發癥有重要意義。

以往關于肩關節鏡下肩袖修復術術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征危險因素的研究中均未發現性別與術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的相關性[7-8]。但女性已被認為是足踝部手術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的危險因素，接受足踝部手術且發生術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的患者中82%為女性[19]。一項對106 470 人長達10年的地區性普查中也發現女性發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的概率約為男性的3.96 倍[16]。本研究首次發現女性是肩關節鏡下肩袖修復術術后罹患Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的危險因素，女性患者術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的概率為男性患者的3.653 倍。目前對復雜區域疼痛綜合征產生的原因及機制尚有爭議，但多數研究認為Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征主要由全身或局部炎癥反應而導致的交感神經系統神經功能失調所致，此外自身免疫等因素可能也與Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的發生相關[20]。女性患者在炎癥及損傷等刺激下，其局部及全身炎癥反應強度較男性更強，這可能是復雜區域疼痛綜合征在女性中發生概率較高的重要原因[21-23]。女性的表皮神經纖維密度較男性更高，對疼痛更敏感，此外男性面對疼痛時亦有更多的應對策略[24-25]。上述因素都可能導致術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征在女性中發病率更高。

本研究中兩組間術前VAS 評分及疼痛的UCLA評分差異有統計學意義，且最終術前VAS 評分被納入回歸模型。這表明術前疼痛程度與術后復雜區域疼痛綜合征發生率有關，術前高疼痛度為術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的危險因素。上述結論與國外相關研究的結果一致，TANESUE 等[8]在肩關節鏡下肩袖修復術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的研究中使用JOA 評分評估患者，也發現JOA 評分中疼痛評分與術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生率呈正相關。術前疼痛程度在某種意義上反映肩袖損傷的嚴重程度、局部炎癥刺激情況，更嚴重的損傷及炎癥反應無疑將促進Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的發生。術前VAS 評分也通常與術后疼痛程度息息相關，術前疼痛程度較高者術后參與康復訓練及配合度通常更低，更容易發生抑郁與焦慮，這也很大程度上促進了Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的發生[26]。功能性磁共振成像研究也顯示肩袖撕裂者術前疼痛與交感神經功能障礙顯著相關，因此可將術前疼痛程度作為術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的一項監測指標指導臨床治療[8]。術前疼痛較嚴重的患者在圍手術期應加強鎮痛治療，一旦術前高疼痛度的患者術后出現原發肩袖撕裂及手術損傷無法解釋的持續性異常疼痛及交感神經異常等征象，應及早警惕Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的發生。

此外，肩袖損傷的嚴重程度首次被發現與肩關節鏡下肩袖修復術術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的發生相關。更大的肩袖撕裂通常意味著更嚴重的損傷、更強的局部炎癥反應與炎癥刺激，這都可能提高Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的發生率[27-28]。雖然本次研究中Cofield 分型整體與Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生相關；但相較于巨大撕裂，僅有小撕裂為Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生的保護因素。這意味著對于中撕裂及更嚴重者，術前評估時術者均應提高警惕并提前采取介入措施，采用更積極的圍手術期鎮痛方案從而減少術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的發生。

在以往的兩項研究[7-8]中，較差的術前活動度尤其是主動內旋活動度也被認為是肩關節鏡下肩袖修復術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生的高危因素。但本研究并未發現術前活動度與術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的發生存在聯系，這可能是因為本次研究中的診斷標準、患者數量及患者國籍等均與上述研究存在差異所致。盡管有部分研究認為年齡并非Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生的關鍵因素，但多數研究認為50～60 歲的中年女性，尤其是絕經后的女性易罹患Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征[7-8，18，20]。本研究中兩組間年齡有一定差別，但差異無統計學意義，這可能與本研究例數較少有一定關系，需要后續研究。此外本研究也存在以下不足：①炎癥指標、自身免疫性疾病、抑郁程度及心理疾病在大規模普查中也被認為是Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生的危險因素[16]。但受限于本實驗設計原因，術前未采集上述數據，需要在以后研究中補充。②本研究為回顧性研究，相較于前瞻性研究，其結果可靠性可能存在不足。

綜上所述，女性及較高的術前疼痛度為關節鏡下肩袖修復術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的獨立危險因素，而肩袖小撕裂為術后發生Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征的保護因素。應在術前對患者性別、疼痛程度及肩袖損傷程度進行評估，對存在危險因素的患者進行有效預防及干預，以降低患者術后Ⅰ型復雜區域疼痛綜合征發生率。