CT平掃聯合腦CT灌注成像在前循環顱內大血管閉塞血管內治療預后評價中的應用*

楊梅，孫艷秋，白峻虎，李耀東，張永海，張學棟

（1.青海省人民醫院 影像科，青海 西寧810000；2.青海省第五人民醫院 影像科，青海 西寧810007；3.青海省心腦血管病?？漆t院，青海 西寧810012）

目前急性前循環顱內大血管閉塞已被臨床證實是中、重度急性缺血性腦卒中最為常見的病因之一，盡早開通閉塞血管、恢復腦血流灌注是治療該病的首要目標[1]。據報道，在時間窗內進行阿替普酶靜脈溶栓治療雖然能改善急性缺血性卒中患者短期預后，但是對急性大血管閉塞所致卒中的再通率較低，其中近端大腦中動脈閉塞再通率為35%，頸內動脈及基底動脈閉塞再通率僅為13%[2]。近年來，以支架取栓術為代表的血管內治療技術已逐步成熟，在急性前循環大動脈閉塞性卒中的治療中具有較長的時間窗及較高的血管再通率，尤其針對不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓治療無效的顱內大血管閉塞患者療效較好[3]。但仍有部分患者并未從血管內治療中獲益。有報道顯示，急性前循環大血管閉塞性卒中血管內取栓治療后預后不良率高達56.4%，提示即使成功再通的患者也存在部分預后不良[4]。目前頭顱CT 平掃是急性缺血性腦卒中的首選影像檢查手段，而大腦中動脈高密度征（hyperdense middle cerebral artery sign,HMCAS）是提示急性大血管閉塞的早期征象，與患者溶栓療效及預后關系密切，但目前關于其與血管內治療的急性前循環顱內大血管閉塞患者臨床預后的關系尚未見報道[5]。腦CT 灌注成像是目前臨床應用最為廣泛的灌注影像檢查方法之一，通過時間密度密度曲線可衍生出多個參數指標，如腦血流量（cerebral blood flow, CBF）、腦血容量（cerebral blood volume, CBV）、平均通過時間（mean transit time, MTT）、達峰時間（time to peak, TTP）等，可提供豐富的血流動力學及血管系統相關信息，準確有效評估急性缺血性腦卒中患者側支循環狀態及腦血流灌注情況，為預測患者預后提供參考[6]。目前對上述CT 灌注成像參數在前循環顱內大血管閉塞血管內治療預后評價中應用價值的研究較少。本研究分析頭顱CT 平掃中HMCAS 和CT 灌注成像相關參數對患者血管內治療臨床預后的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2020年5月青海省人民醫院行血管內治療的急性前循環顱內大血管閉塞患者175 例臨床資料，經篩選剔除資料缺失或既往觀察期間失訪者，最終納入151 例進行分析。根據改良Rankin 量表（mRS）評分將患者分為預后良好組（mRS 評分0～2 分）75 例和預后不良組（mRS 評分3～6 分）76 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①入院時經數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查顯示存在支配梗死區域的單側前循環腦血管閉塞，明確責任血管為單側頸內動脈顱內段或大腦中動脈M1/M2 段閉塞，提示為急性前循環顱內大血管閉塞；②年齡≥18 歲；③入院時美國國立衛生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke scale, NIHSS）評分≥8 分；④患者各項臨床資料信息完整。

1.2.2 排除標準 ①CT 提示腦出血或蛛網膜下腔出血，或已存在其他顱內疾病；②合并嚴重肝腎功能不全、血液系統疾病、自身免疫性疾病、腫瘤及精神疾??；③過往有卒中發病史；④合并其他臟器嚴重病變無法完成血管內介入治療者；⑤對比劑過敏；⑥入組前2 周內曾接受過大手術或有嚴重外傷史。

1.3 影像學評估

采用美國GE 公司生產的Revolution CT 掃描儀，患者入院后即刻行CT 平掃聯合腦CT 灌注成像檢查，隨后行溶栓治療，最后進行血管內治療。入院后先行CT 平掃檢查，采用5 mm 層厚斷層掃描，獲取24 層圖像。后行CT 灌注成像檢查，采用周期性螺旋掃描方式進行，持續掃描大腦30 次，Z 軸80 mm，延遲5 s，平均時間分辨率2 s，采集時間60 s。使用高壓注射器（CT 專用高壓注射器，美國AEDRAD 公司），高壓注射非離子型碘對比劑碘海醇（山東濰坊市仁康藥業有限公司，國藥準字H20065184）50 ml，注射50 ml 生理鹽水追蹤劑，速率5 ml/s。完成掃描后采用美國GE 公司AW4.6 后處理工作站灌注軟件和高級血管分析軟件（advanced vessel analysis, AVA）行CT 灌注成像重建。CT 灌注成像圖像先去除顱骨，于原始圖像中標記動靜脈期采集點，設置大腦前動脈、中動脈、后動脈交界區為感興趣區（region of interest, ROI），軟件自動計算后生成CBF（單位時間內流經一定腦組織血管結構的血流量）、CBV（ROI內包括毛細血管和大血管在內的血管床容積）、MTT（對比劑通過ROI 毛細血管的平均時間）、TTP（對比劑開始出現到對比劑濃度達到峰值的時間）圖像（見圖1、2）。注意僅單側頸內動脈閉塞后病變側大腦前、中動脈供血明顯減低，大腦中、后動脈走形方向幾乎平行掃描方向，多數情況下無法顯示最大截面，故輸入ROI 時易包括到血管外的部分，因此選擇健側大腦前動脈為輸入動脈，取上矢狀竇為輸出靜脈，采用去卷積算法獲取腦灌注參數圖像。由2 位經驗豐富的神經病學醫師采用雙盲法閱片，記錄影像學特征（包括CT 平掃中HMCAS 及CT 灌注成像參數CBF、CBV、MTT、TTP）并記錄CBV、MTT 偽彩圖Alberta 卒中項目早期CT 評分（alberta stroke program early CT score, ASPECTS）。手工勾畫大腦前動脈、大腦中動脈供血區為ROI，獲取相應CBF、CBV、MTT 和TTP 的腦灌注圖像，進行定量分析。HMCAS 判斷標準[7]：相較于對側，一側大腦中動脈（middle cerebral artery, MCA）肉眼可見密度明顯增高，骨窗視圖下，且MCA 走行區自發出現的密度增高消失，頸內動脈末端分叉、大腦中動脈M1 段起始部及遠端分叉等部位可能出現前循環大動脈閉塞栓子。

圖1 52歲男性患者急性前循環顱內大血管閉塞患者大腦中動脈高密度征CT平掃

1.4 治療方法

所有患者參考《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》[8]進行血管內治療。治療前先行影像學評估，實施全腦血管造影術判斷阻塞部位，并對側支代償狀況及血管閉塞誘因進行評估，后根據急性卒中Org 10172 治療試驗（trial of Org 10172 in acute stroke treatment, TOAST）分型采取不同治療方案，其中心源性栓塞及不明原因型實施中間導管抽吸聯合支架取栓技術，大動脈粥樣硬化型及其他原因型實施中間導管抽吸聯合支架取栓技術，必要時給予球囊擴張聯合支架置入血管成形術。

圖2 67歲女性患者左側大腦中動脈閉塞患者CT灌注成像

1.5 研究方法

記錄患者人口學資料（性別、年齡）、血管危險因素[吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）病史、心房顫動]、入院時NIHSS 評分、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS 評分閉塞部位、TOAST 卒中分型、閉塞部位、側支循環分級、血管再通情況、發病至血管再通時間、取栓次數、有無橋接治療、術中及術后有無癥狀性顱內出血，統計實驗室指標（空腹血糖、收縮壓、舒張壓、肌酐、白細胞計數）和影像學指標（HMCAS、CBF、CBV、MTT、TTP），分析急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的獨立影響因素，判斷頭顱CT 平掃中HMCAS 和上述CT 灌注成像參數在患者血管內治療預后評價中的應用價值。①NIHSS 評分標準參考《中國腦卒中康復治療指南（2011 完全版）》[9]。②側支循環情況評估參考美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會（American society of intervention and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology, ASITN/SIR）側支循環分級[10]：分為0～4 級，其中0～2 級視為代償不良，3～4 級視為代償良好。③血流再通情況評價采用術后即刻行腦梗死溶栓（TICI）分級標準[11]：分為0～3 級。④癥狀性顱內出血指頭顱CT可見與患者臨床癥狀惡化相關的出血轉化，NIHSS評分增加≥4 分或出現死亡[12]。⑤預后評估：收集患者mRS 量表[13]資料，其中mRS 評分0～2 分視為預后良好，3～6 分視為預后不良。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，比較用秩和檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的單因素分析

兩組患者的年齡、冠心病比例、心房顫動比例、入 院 時NIHSS 評 分、CBV-ASPECTS 評 分、MTTASPECTS 評分、側支循環分級、血管再通情況、發病至血管再通時間、取栓次數、癥狀性顱內出血、收縮壓、HMCAS 比例、CBF、CBV、MTT、TTP 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），預后良好組年齡、冠心病病史、心房顫動、入院時NIHSS 評分、MTT-ASPECTS 評分、側支循環分級0～2 級比例、術后TICI 分級＜2b 級比例、發病至血管再通時間、取栓次數、收縮壓、HMCAS 比 例、MTT、TTP 低于預后不良組；CBVASPECTS 評分、CBF、CBV 高于預后不良組。兩組性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、閉塞部位、TOAST 卒中分型、橋接治療、空腹血糖、舒張壓、肌酐、白細胞計數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1 和圖3～4。

圖3 60歲男性患者左側大腦中動脈閉塞術后預后良好

表1 影響急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的單因素分析

2.2 影響急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的多因素Logistic回歸分析

將急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療的臨床預后作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：入院時NIHSS 評分[=1.160（95%CI：1.019，1.321）]、CBV-ASPECTS評分[=1.789（95%CI：1.276，2.500）]、MTT-ASPECTS評分[=2.463（95% CI：1.431，4.239）]、側支循環分級[=5.712（95% CI：1.669，19.549）]、發病至血管再通時間[=1.007（95%CI：1.002，1.012）]、收縮壓[=1.032（95%CI：1.009，1.056）]、HMCAS [=1.326（95% CI：1.055，1.667）]、CBF [=0.975（95% CI：0.962，0.988）]、CBV[=1.462（95%CI：1.094，1.954）]、MTT[=1.314（95%CI：1.076，1.605）] 和TTP[=4.460（95% CI：1.120，17.760）]是急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的危險因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 賦值表

續表1

圖4 65歲男性患者左側大腦中動脈閉塞術后穿支動脈閉塞

3 討論

目前血管內治療已成為急性顱內大血管閉塞的首選治療手段，被證實可迅速、安全、有效地實現血管再通，拯救缺血半暗帶，改善患者短期和長期預后，但并非所有患者都能從血管內治療中獲益，這也使影響急性顱內大血管閉塞患者血管內治療預后的危險因素逐漸成為了臨床討論的熱點[14]。本研究回顧性分析在青海省人民醫院行血管內治療的151 例急性前循環顱內大血管閉塞患者的臨床資料，發現75 例患者預后良好，預后良好率為49.67%，接近王鐘秀等[15]報道的46.2%。周騰飛等[16]報道急性前循環大血管閉塞患者血管內治療預后良好率達57.1%，稍高于本研究結論，可能與研究對象的選擇、樣本量大小等有關。

續表2

表3 急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的多因素Logistic回歸分析參數

本研究結果顯示，入院時NIHSS 評分、CBVASPECTS 評分、MTT-ASPECTS 評分、發病至血管再通時間是急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的獨立影響因素，這與陳榮華等[17]報道結論一致。NIHSS 入院時評分較高，表明初始癥狀嚴重，患者血管內介入治療效果較差，患者預后不良，同時ASPECTS 評分也是評估患者預后的重要依據。而發病至血管再通時間越長，梗死區腦細胞缺氧時間越長，壞死程度進一步擴大，致使預后不良。側支循環分級、收縮壓是急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的獨立影響因素，這與黃顯軍等[18]報道結論相似。推測其原因為基線血壓升高可能是對缺血應激時側支血流減少的代償性反應，而基線收縮壓較高患者軟腦膜吻合狀態較差，可能會損傷動脈內皮細胞，破壞血管壁完整性，使通透性增加，從而增加腦出血、腦水腫等發生率，引起預后不良；而側支循環較差，往往預示側支循環代償變弱，易致使缺血半暗帶區腦組織壞死速度增快，最終增加預后不良風險。另外HMCAS 是急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的獨立影響因素，與SHINOHARA 等[19]報道相似。AOUAD 等[20]也報道HMCAS 是急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療預后不良的獨立危險因素，證實了本結論。推測其原因為急性前循環顱內大血管閉塞患者一旦出現HMCAS，代表患者存在更為廣泛的梗死面積以及更為嚴重的神經功能損傷，是預后不良的可靠標志，主要與循環系統內栓子脫落或原有動脈粥樣硬化斑塊破潰等有關。

本研究結果顯示，CBF、CBV、MTT、TTP 是急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療臨床預后的獨立影響因素，提示上述參數可作為患者血管內治療臨床預后的評價指標。周卉芳等[21]報道CBF、CBV、MTT、TTP 對缺血性卒中患者腦側支循環評估及預后判斷具有重要價值。TANG 等[22]也報道CBF、CBV、MTT、TTP 可評價缺血性腦卒中患者預后。CT 灌注成像主要基于中心容積定律，經計算機及灌注軟件利用時間-密度曲線計算出灌注常用參數CBF、CBV、MTT、TTP，按照CBF、CBV 和MTT 提供血流灌注的定性及定量圖像，可準確區分缺血核心區與缺血半暗帶區及良性缺血區，并可根據CBF 與MTT 提供的腦組織再灌注信息，對存在梗死風險腦組織的持續生存能力進行評價。CT 灌注成像能很好地評估患者腦血流動力學變化及側支循環情況，若急性前循環顱內大血管閉塞患者側支循環代償不良，大腦前動脈及MCA 供血區腦血流下降，促使CBF 下降，隨著病情發展CBV 下降，缺血遠端腦組織血流速度明顯減慢，導致血流通過毛細血管時間延長，引起MTT、TTP 延長。當一側腦血管狹窄、閉塞時，會出現局部神經生物化學變化，包括二氧化碳、乳酸、一氧化氮等堆積導致腦血管擴張加重，局部CBF 相對穩定。但當血管擴張到一定程度后，CBF開始出現降低，因此在CBF 下降前多僅表現為TTP延長；另外TTP 延長還與側支循環開放和建立良好有關。側支循環路徑比正常血管走行長，所以對比劑經過側支血管的時間較長，表現為TTP 延長。CBF 此時多表現為降低或正常，而側支循環代償不良可能會減少梗死部位血流量，擴大梗死灶體積，加重缺血后腦組織損傷及血管再灌注腦組織損害，致使患者血管內治療預后不良。故推測上述CT 灌注成像灌注參數可作為患者血管內治療臨床預后的評價指標。

綜上所述，急性前循環顱內大血管閉塞患者血管內治療預后不良是多因素共同作用的結果，除入院時NIHSS 評分、CBV-ASPECTS 評分、MTTASPECTS 評分、側支循環分級、發病至血管再通時間、收縮壓外，還與CT 平掃中HMCAS 及CT 灌注成像參數CBF、CBV、MTT、TTP 密切相關，可為為臨床早期識別高?；颊咛峁┮罁?。