針對性核心訓練對存在腿長差異的非特異性腰疼人群長期療效研究

毛康哲，王秋生，秦振翼

前言

發病病人既沒有神經根受累也無嚴重潛在疾患的下腰痛，稱為非特異性下腰痛（non-specific Low Back Pain，NLBP），NLBP約占LBP的85%以上［1］。NLBP作為一種全世界常見的疾病很大程度上影響健康生活［2］，并且NLBP已經變得越來越常見，治療卻變得越發困難。而且NLBP的治療很難取得滿意成果。目前學術界認為常見的NLBP干預方案為核心訓練，已有多項研究證實腰背部和腹部核心區域肌肉力量的減弱、脊柱結構的穩定性差是慢性腰痛反復發作的主要原因。核心區域肌肉訓練可降低腰痛受試者的疼痛癥狀和功能障礙［3，4］。臨床上想要完全治愈NLBP依舊存在很大的問題。針對NLBP的干預治療方案也多數為核心訓練，但是核心訓練并不能完全地解決NLPB產生的功能以及疼痛問題，經常出現剛結束治療時疼痛癥狀消失，結束治療一段時間后疼痛重新出現。正是因為長期療效差這個原因使得核心訓練在治療NLBP中并沒有受到太多的重視。

腿長差異（Leg Length Discrepancy，LLD）是常見的潛在傷病隱患，只有10%的人群具有完全相同的下肢長度［5，6］。目前有大量文獻表明LLD與LBP有很大的相關性［2，5-12］，盡管有人對此產生一些質疑［9］本實驗通過設置對照組與實驗組。對照組采用常規核心訓練，實驗組在常規核心訓練的基礎上，增加針對改善腿長差異的核心訓練。本文旨在探討兩種訓練手段對NLBP受試者的長期療效、主觀感受、疼痛程度、腰椎功能的效果對比，以期為NLBP治療提供參考并且驗證LLD與NLBP的相關性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象篩選于運動康復工作室以及康復醫院的非特異性腰疼受試者。年齡范圍25～70歲，未對NLBP進行藥物治療，也無影響康復效果的鍛煉習慣，在受試者接受治療前簽訂了告知協議書，篩選出存在腿長差異的非特異腰疼的受試者。長短腿篩查標準：（1）受試者處于平躺仰望放松狀態時由治療師將受試者腳置于被動的足背屈，在兩腳腳跟處做個標記測量出兩腿的長度差，選擇腿長差異超過15mm長度的受試者。（2）腰部疼痛超過6個月。

表1 受試者基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 康復方案

對受試者期8周（3次／周）的康復訓練治療。每次訓練時長一個半小時。對照組采取核心訓練，具體計劃見表2，實驗組在核心訓練的基礎上加上改善腿長差異的核心訓練。具體計劃見表3。每次訓練前會對受試者進行詢問是否有進行高強度運動。如果有進行高強度運動，將在結束高強度運動兩天后進行康復治療以免對數據產生干擾。

表2 對照組訓練方法

表3 實驗組訓練方法

1.2.2 測試指標與方法

日本骨科學會評分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）：主要從人群主觀癥狀、日常活動能力、臨床體征、膀胱功能4項評估受試者腰椎功能以及改善情況［14］分值范圍為0-29分，分值越高說明受試者癥狀越輕。分別于治療前、治療后、治療后4周對各指標進行觀察

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：采用疼痛視覺模擬量表使用一根0到10刻度約為10cm的游標卡尺，卡尺的兩端為0和10，分數越高代表受試者疼痛程度越高，0代表無痛，10代表無法忍受的疼痛。游標卡尺正面最左側為劇痛，最右側為無痛，背面為0到10的數字（精確到毫米位），要求受試者使用量表來表示疼痛程度。分別于治療前、治療后、治療后4周對各指標進行觀察。

1.3 統計分析

采用SPSS27.0軟件進行統計分析，計量資料數據以平均值±標準差表示。實驗前、實驗后、實驗后一個月組內采用配對樣本T檢驗，實驗結束后一個月組間采用獨立樣本T檢驗，檢驗水平設定為α＝0.05。

2 結果與分析

2.1 結果

2.1.1 康復前后以及停止治療一個月后兩組受試者VAS的變化

治療前，兩組受試者VAS分值比較無顯著性差異，提示無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組受試者VAS均下降，治療前后差異極其顯著，提示具有統計學意義（P＜0.01））；兩組受試者停止治療一個月后，VAS分值對比康復前VAS均下降，治療前后有顯著性差異，提示具有統計學意義（P＜0.01），實驗組與對照組VAS對比差異極其顯著，提示有統計學意義（P＜0.01）。

表4 兩組受試者VAS評分

2.1.2 康復前后以及停止治療一個月后兩組受試者JOA的變化

治療前，兩組受試者JOA分值比較無顯著性差異，提示無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組受試者JOA均下降，治療前后差異極其顯著，提示具有統計學意義（P＜0.01）；兩組受試者停止治療一個月后JOA分值對比康復前JOA分值均下降，治療前后差異極其顯著，提示具有統計學意義（P＜0.01），實驗組與對照組JOA分值對比有顯著性差異，提示有統計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組受試者JOA評分

2.2 分析

目前臨床上，已有多項研究證實腰背部和腹部核心區域肌肉力量的減弱、脊柱結構的穩定性差是慢性腰痛反復發作的主要原因，并且認為核心區域肌肉訓練可改善腰痛受試者的疼痛癥狀和功能障礙［3，4］。大部分受試者在經過核心訓練后都可以在一定程度上減輕受試者腰痛癥狀，改善腰椎功能并且改善疼痛。如果核心肌群的功能正常，那么脊柱將維持在一個理想的姿勢，脊柱關節之間所承受的壓力以及周圍組織的多余負擔就會大幅減少。如果核心肌群的功能減退，腰椎穩定性就會失衡，那么腰椎及其周圍的軟組織：包括肌肉、韌帶、椎間盤、軟骨等會承受額外巨大的壓力，發生損傷的問題就不可避免，繼而引發一系列腰部疼痛問題，［15］。

腿長差異在日常生活中極其常見，Knutson在解剖學和功能腿長不平等：臨床決策的審查和建議中總結了不同文獻中存在腿長差異人群的數據，研究認為有超過9成人群存在腿長差異，腿長差異超過5mm的人占比接近50%，。腿長差異超過9mm的大約占20%。臨床上一般認為腿長超過5mm會導致膝關節，髖關節，腰背部出現疼痛問題，但是出現病理過程是一個長期過程，在短期內不會出現病理學問題。腿長差異超過9mm會經常性出現疼痛問題，腿長差異超過20mm一定會導致肌肉產生的代償，并且大多數情況會出現疼痛問題。一般來說腿長差異小于20mm不需要臨床介入治療［6］。盡管LLD與NLBP之間的相關性存疑，但是人們一致認為肢體長度差異與髖關節異常有關［10，11］。髖關節異常于腰疼之間的聯系極其密切。本研究通過強化長腿側腹內斜肌為主的肌肉群來改善腿長差異進而改善髖關節異常姿態起到改善腰部疼痛的作用。

2.2.1 核心訓練對有腿長差異的非特異腰疼人群的影響

目前已經有大量的證據可以證明。腰腹部的肌力訓練是治療慢性腰痛受試者的常用治療方式之一。Kristensen等發表了肌力訓練與肌肉骨骼康復的系統評價，認為核心肌力訓練可改善慢性腰痛受試者的疼痛程度、肌肉力量和功能障礙指數。Searle等 完成的1項系統評價與Meta分析納入了11篇隨機對照試驗，這些文獻針對人群為885名NLBP人群，結果證實，肌力訓練可顯著改善慢性腰痛受試者的疼痛程度［7］。盡管核心訓練對非特異腰疼人群的治療已經有了較為廣泛的應用，但是NPLB經常出現在治療初期效果不錯，但是長期療效較差。核心訓練結束后效果顯著停止訓練一段時間后，腰疼癥狀重新出現。

本實驗表明，經過8周核心訓練后對存在腿長差異的NLBP評估其前后VAS、JOA分值發現，受試者在短期治療效果良好，疼痛程度有顯著性改善，腰椎功能有顯著性改善。在停止治療一個月后觀察其VAS、JOA發現，單純的核心訓練對存在腿長差異的NLBP受試者長期療效不如針對性核心訓練。為什么對照組長期療效明顯弱于實驗組？沒有針對性的核心訓練不足以改善骨盆異常姿態可能是造成長期療效不佳的主要原因。Fran?a FR等在慢性腰痛受試者節段性穩定和肌肉強化的對比研究中指出在改善慢性腰痛方面，腰椎穩定比肌力更有效［11］。梁育磊等認為，對腰疼治療的局限性可能與病因多發以及核心功能降低以及腰椎、骨盆與肌肉穩定性失衡有關［1］。骨盆的異常狀態勢必會導致腰椎穩定性出現嚴重問題。在對照組訓練中有針對腹橫肌以及腰椎多裂肌的穩定性練習。這些訓練對腰椎的穩定性起到一定的作用，但是經過一段時間后由于不良的生活習慣；異常的體態以及骨盆異常形態使得受試者經過一段時間后重新出現疼痛或者疼痛加劇。這可能是存在LLD的NLBP受試者經過核心訓練后短時間內存在治療效果但是經過一段時間后出現的腰疼的加劇以及腰椎功能的惡化的主要原因。

2.2.2 針對性核心訓練對有腿長差異的非特異性腰疼人群的影響

LLD可以簡單的分類為結構性長短腿（Anatomic Leg Length Discrepancy）與功能性（Functional Leg Length Discrepancy）長短腿，但是沒有必要專門區分二者的區別，有研究顯示LLD無法追蹤。由于其涉及時間較長并且病理學原因復雜，而且在所研究受試者中的結構性長短腿與功能性長短腿二者之間并沒有明顯的差異，無論這些差異起源于足、脛骨、股骨或者其他部位以及這些部位的組合，顯示都沒有區別，每個受試者都有自己的代償方式［5］。二者之間的差異就連結構性也是極其相近，這兩項研究［16，17］提供的證據表明，在骨骼發育前成熟的受試者中，腿長差異導致的骨盆扭轉在肌肉、韌帶、關節和骨骼中發生適應性變化。對腿長差異的適應性補償已經使得整個身體結構出現改變，當身體從負重（站立）姿勢移動到無負重（仰臥、俯臥）姿勢時，身體的結構依然不會改變。Murrell等人［18］的研究顯示與該研究也證明，神經系統似乎也具有補償作用，在該研究中，患有腿長差異的受試者沒有失去穩定性，這促使他們指出“神經肌肉系統的長期適應”。

本實驗表明，經過8周針對性核心訓練后觀察兩組其VAS、JOA，發現受試者在短期治療效果良好，主觀感受、疼痛程度，腰椎功能都有顯著性改善。在停止治療一個月后觀察VAS、JOA對比治療結束一個月后發現針對性核心訓練對存在LLD的NLPBP受試者長期治療效果優于核心訓練。針對性核心訓練對存在LLD的NLBP存在長期療效的原因可能在于改善了其骨盆異常姿態。LLD對骨盆常見的影響為骨盆在矢狀面與額狀面的旋轉，這也通常被稱為骨盆扭轉。［12，5］。在站立姿勢下，骨盆中的身體重量通過髖關節對腳產生壓力并產生力矢量。由于腿的長度不對稱，骨盆被壓在股骨頭上必須通過旋轉或扭轉使得傾向于短腿一側股骨的前方和對側后方［12，6］，這勢必導致骶髂關節出現功能紊亂，骶髂關節功能紊亂已被證實是腰疼發生的主要原因之一［19］。針對改善腿長差異的核心訓練主要目的在于改善其骨盆傾斜角度，通過對長側腿的腹內斜肌為代表的肌肉進行訓練，使長側腿骨盆位置后傾。這樣一來骨盆整體位置就會出現相對性的中立位置從而改善整個骨盆的穩定性進而改善骶髂關節的異常姿態或者直接影響腰椎功能。

3 結論與建議

核心訓練能顯著性改善或治愈存在LLD的NLBP受試者，但是停止訓練一段時間后會使得受試者的疼痛程度以及腰椎功能再次出現惡化。針對性核心訓練對存在LLD的NLBP的治療效果顯著，并且長期追蹤后發現治療效果優于核心訓練。本實驗表明，針對性核心訓練對存在LLD的NLBP受試者在長期療效、主觀感受、疼痛程度、腰椎功能效果更優。