“互聯網+專家團隊”驅動的高血壓分級診療模式探索與實踐

王佳潔，匡澤民

(1 北京市海淀區北太平莊社區衛生服務中心，北京 100082；2 首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科高血壓中心，北京 100029)

高血壓作為心腦血管病最重要的危險因素，是世界范圍內最常見的慢性病，已成為嚴重危害我國居民健康最主要的疾病。目前我國高血壓患者數已高達2.45億，患病率不斷升高，但治療率和控制率尚處于較低水平[1-2]。我國幅員遼闊、各地發展極不平衡，尤其是基層醫療機構的高血壓臨床服務能力較弱，嚴重制約了高血壓整體防治水平的提高。

黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略”，深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度[3]。分級診療制度是中國特色基本醫療衛生制度之首，是解決我國醫療服務體系格局和人民群眾看病就醫需求間不適應、不匹配問題的必然選擇，是醫藥衛生體制改革的“牛鼻子”。首都醫科大學附屬北京安貞醫院(以下簡稱“安貞醫院”)通過門診知名專家團隊的服務模式，提升了醫院整體服務水平與質量，促進了醫院的持續發展[4]，然而并未完全解決患者對基層醫師缺乏信任、自主選擇首診至大醫院的困境?；颊咧赃x擇到大醫院就診往往是因為專家效應。信息化是現階段實現分級診療服務的重要技術手段，“互聯網+”是推動分級診療實施的重要“抓手”，故將專家團隊與互聯網進行有效結合，由此構建連續健康服務體系的新型模式。

1 “互聯網+專家團隊”驅動高血壓分級診療模式的意義

1.1 “碎片化”的高血壓分級診療鏈亟需改善

高血壓已成為重要的公共衛生問題?；鶎邮歉哐獕悍乐蔚闹鲬饒?，大部分高血壓患者可在基層就診和管理。分級診療制度按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措[5]。2015年9月8日國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，首次提出將高血壓等慢性疾病診療作為實行分級診療制度的突破口[6]。

2017年5月，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》，建立分級診療制度成為重要內容[7]。目前高血壓分級診療制度的建立和完善正在有序推進，并已取得一定成效，但大醫院吸聚優質資源、小醫院留不住好醫師的“兩極分化”現象仍未消除，患者“足不出縣就能得到規范化治療”的要求仍未全面滿足，這與十九大報告提出的“全面建立中國特色基本醫療衛生制度”目標要求尚有差距。基層醫療人力資源的不足限制著我國分級診療制度的落地，基層醫務人員無論是在數量還是質量上都難以滿足分級診療需求，導致基層首診較難實現。為化解這一矛盾，北京市已采取建設“醫聯體”的手段刺激當地現有醫療人力資源的流動，以期逐步實現醫療人力資源的有序下沉。在這樣的背景下，構建布局合理、分工明確、協同整合的衛生服務體系，編織好“碎片化”的高血壓分級診療鏈，形成規范有序的就醫格局和管理閉環，己經成為當務之急。其中，如何建設緊密型醫聯體、提高服務質量，促進其在分級醫療中的效用是關鍵問題[8]。

1.2 “互聯網+專家團隊”推動高血壓分級診療

目前我國分級診療工作還處于探索階段，各地發展很不均衡，實施分級診療的做法也有所不同。從各地推進分級診療工作的進展來看，很多體制機制問題還未得到解決。分級診療對國家、醫院和百姓都有好處，卻“叫好不叫座”。在現代信息技術及社會需求共同推動下，“互聯網+”與醫療行業緊密融合，邀請醫學專家團隊參與互聯網醫療可帶動基層醫療水平的提升，為患者提供優質醫療服務。專家在互聯網分級診療平臺中實時遠程會診，針對疑難、危重患者采用線上多學科聯合會診與線下轉診相結合的診療方式，綠色通道轉診制度也有效保證了對疑難、危重患者的救治[9-11]。合理的分級診療體系是深化醫藥衛生體制改革、合理配置醫療資源、緩解“看病難、看病貴”的重要舉措。

利用“互聯網+”技術建立數據平臺，可實現電子健康檔案和電子病例等信息的規范化管理，并有利于在不同類別醫療機構間共享。借助云數據平臺，公開各級醫療機構的醫療信息，通過破解分級診療服務體系運作中的“瓶頸”問題，可優化醫療衛生資源的縱向和橫向配置；促進分級診療監督管理，及時獲取各級醫療機構轉診數量、轉診質量、轉診患者滿意度等信息，并將其納入考核指標體系。通過采取相應的激勵或者懲罰措施，改善“轉診率低、轉上不轉下”的現象，促進雙向轉診的有序實施[12]。

1.3 多學科專家團隊教育平臺實現優質醫療資源下沉

優質醫療資源大量集中于城市醫療機構，這導致基層醫療衛生機構“門可羅雀”。2011～2014年的國家統計數據顯示，雖然基層醫療衛生機構診療人次從38.1億次增至43.6億次，但其占比卻從60.8%下降至57.4%，減少了3.2個百分點[13]，同時大醫院診療人次增加3.1個百分點。2014年基層醫療衛生機構入院人次同比下降4.81%，而大醫院入院人次數同比增長9.77%，由此可見門診和住院量都在向大醫院偏移。《國家衛生和計劃生育統計年鑒》(2011～2014)表明，高血壓患者在基層醫療衛生機構完全可得到治療，卻依舊選擇就診于大醫院。對醫療機構的自由選擇權是居民就診向大醫院集中的直接原因。政策層面允許居民自由選擇醫療機構的結果必然是居民向醫療資源更豐富、醫療技術水平更高的大醫院集中，而使得基層醫療機構的醫療服務利用率偏低。

基層醫院醫師由于外出培訓和進修的機會相對較少，獲得醫學前沿信息有限，容易出現按習慣診斷、治療缺乏規范化而導致漏診甚至錯診等問題。多學科專家團隊借助“互聯網+”技術構建醫學教育平臺，大醫院專家可隨時隨地通過案例討論、在線會診等多種方式輔導基層醫師，基層醫師在實際臨床工作中遇到疑難病癥也可隨時邀請專家指導并一鍵轉診。更重要的是，通過人工智能、大數據技術建立的疾病診療決策知識庫，可輔助基層衛生機構人員的日常診療工作[14]。

1.4 “互聯網+專家團隊”推動分級診療制度建設

為實現十九大提出的目標任務，滿足群眾看病需求，必須推進分級診療制度的建設[15]。一要建立并規范轉診制度與流程，實現患者及時下轉，推動雙向轉診的有效運轉，并進入良性循環；二要加強基層醫療衛生服務體系和全科醫師隊伍建設，提高基層醫療機構服務能力，使基層醫院能“接得住”下轉患者，讓患者有動力優先選擇在基層醫療衛生機構就醫；三要發揮“互聯網+”技術在基層地區的醫療延伸作用，組建三級醫院的專家團隊，向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務。

采用“互聯網+專家團隊”來推動分級診療制度的建設，可改善患者自主選擇基層醫療衛生機構首診率低的現狀，進而推動醫療衛生服務模式和管理模式的深刻轉變。專家團隊借助“互聯網+”參與到患者診療指導或實施的全過程中，可有效完成雙向轉診?！盎ヂ摼W+多學科專家團隊”驅動的分級診療模式，在促進醫療衛生資源縱向流動、實現優質便民醫療服務和居民自我健康管理、緩解和降低衛生支出等方面都將發揮重要作用。

2 “互聯網+專家團隊”驅動的高血壓分級診療平臺介紹

在北京市衛生健康委員會適宜技術推廣項目的資助下，本團隊開展了基于“互聯網+專家團隊”驅動的分級診療體系建設，其總體框架見圖1，具體功能體系描述見圖2。

圖1 “互聯網+專家團隊”驅動的高血壓分級診療體系總體框架

HIS:醫院信息系統；LIS:實驗室信息管理系統；PACS：影像存儲與傳輸系統；RIS:放射信息系統

基于“互聯網+專家團隊”驅動的高血壓分級診療平臺主要分為2個部分：① 患者管理平臺：患者管理平臺是基于云存儲的大數據平臺，可快速、準確采集就診患者的一般資料、病史和各項臨床檢查數據，并通過區塊鏈進行數據上傳和存儲。高血壓患者管理平臺根據相關設置將數據推送給基層醫師和專家團隊，團隊中的相關臨床專家可結合病史和輔助檢查等資料對患者狀況進行準確診斷，并決定是否需要轉診，由此完成從患者自主選擇到專家團隊驅動的轉診優化分級診療模式。② 基層醫師線上培訓平臺：針對基層醫師缺乏學術交流和專家實時指導的問題，平臺醫學教育智能系統通過構筑“醫師端”，以標準化病歷為載體，將醫學專家、診療醫師、基層醫師和患者聯系起來,讓每位醫師提交疑點病歷時都能及時得到專家的精準指導，可實現醫師之間視頻、語音和信息的時時交互。同時，平臺能夠根據患者特征，精準匹配相關領域專家并提供針對性指導，實現醫患間“精準對接”。基層首診醫師提交病歷,平臺把病歷推送給上一級醫師或專家并得出規范化的診斷和治療方案，整個過程經過基于區塊鏈的脫敏設計，確保病歷僅用于學術交流，不涉及個人隱私。

通過“互聯網+”構建平臺后，團隊著重從以下4個方面開展工作。

2.1 三級醫院多學科臨床專家團隊的組建

針對基層醫師培訓，組建了以高血壓為中心的慢性疾病管理專家團隊。該團隊邀請來自北京安貞醫院各個專業領域具有副主任醫師及以上技術職稱的專家，推動建立“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的合理就醫秩序。

2.2 構建慢性疾病管理平臺，開展線上培訓

建立了以“國家心血管病研究中心/首都醫科大學附屬北京安貞醫院”為核心的慢性疾病管理平臺，強調三甲醫院醫學中心專家團隊的指導作用。針對基層醫師缺乏學術交流機會和專家針對性指導的困境，在平臺醫學教育智能系統構筑“醫師端”，讓每位醫師提交的疑難病歷均能及時得到專家的精準指導。采用“基層檢查、專家診斷”的模式，基層醫師僅需完成基礎工作，通過遠程系統將影像及檢驗結果即時傳送至平臺，由專家來輔助完成診斷工作，該模式可解決大型儀器閑置基層的問題。

2.3 開展多學科交叉授課，并建立溝通反饋機制

針對基層醫師能力?？苹膯栴}，平臺集中介紹了多位臨床醫學專家的學術觀點、診療思想、救治措施、病例剖析及醫療技巧等，為使用者提供較為全面的多學科醫學教育，全面提升醫師的醫學素質和能力，助力培養全科醫師，并且可實現專家團隊對基層醫師的專業針對性指導。目前已開發的多學科專家助力基層醫師繼續教育在線平臺見圖3。

圖3 醫格心領域：匡說高血壓專欄部分內容展示

2.4 打造基層專業的高血壓慢性疾病管理團隊

以“互聯網+專家團隊”驅動的分級診療模式為基礎，基層醫療衛生機構成立高血壓慢性疾病管理團隊，團隊人員包括家庭醫師、護士和公共衛生醫師等，主要為轄區內高血壓患者提供規范化的服務。團隊內每位家庭醫師均需通過統一考核。高血壓慢性疾病管理平臺分級診療體系架構和具體內容見圖4和圖5。

圖4 高血壓慢性疾病管理平臺分級診療體系的架構

圖5 高血壓慢性疾病管理平臺分級診療的具體內容

3 “互聯網+專家團隊”驅動的高血壓分級診療模式效果評價

基于“互聯網+”技術建設的醫療信息共享平臺，可強化基層醫務人員的業務指導培訓，從而提高基層醫院首診率；在該平臺引入大醫院的“專家團隊”科學開展精準會診，從而提高雙向轉診率。與傳統的患者自主轉診模式相比，“互聯網+專家團隊”驅動的分級診療模式能有效改善高血壓患者的血壓達標率，提高基層衛生機構的治療滿意度。

3.1 多學科臨床專家團隊共管慢性疾病

適宜技術推廣項目初期，本團隊就已成功建立“多學科專家團隊共管”服務模式。該模式由?？茖＜覉F隊、基層全科醫師和健康管理師共同組成診療團隊，其中?？漆t師負責明確診斷與治療方案，帶教、指導基層的全科醫師和雙向轉診；基層全科醫師負責執行方案并進行日常監測；健康管理師側重于線上/線下健康教育和患者的行為干預。通過優化分級診療模式，規范慢性疾病隨訪方式，形成了“醫防融合、防治結合”的全新服務模式，并在一定程度上提高了患者信任度。同時，本團隊通過構建“互聯網+專家團隊”平臺，實現了患者信息在不同類別醫療機構間的共享和有序的雙向轉診、急慢分治、上下聯動。

3.2 規范制定高血壓慢性疾病分級管理標準流程

為滿足高血壓慢性疾病分級診療的需求，本團隊通過探索實踐，明確了各級醫院在發現高血壓患者、明確診斷、控制血壓、急診處理共4個方面的職責，并制定了轉診的具體標準及流程，見圖6。

圖6 各級醫療機構在高血壓慢性疾病分級管理中的職責

同時，為了充分發揮基層社區醫務人員在高血壓防治中的主動性，本團隊明確了其工作職責：① 發現每一位高血壓患者；② 掌握轄區內高血壓和心血管疾病患者總數；③ 了解每位患者的血壓分級與危險程度；④ 了解每位患者是否接受了正規的診治；⑤ 動員監督每位患者就診；⑥ 在患者就診時需回答患者的提問；⑦ 開展各種形式的科普健康教育；⑧ 監督每位就診患者的血壓達標情況；⑨ 做好轉診工作；⑩ 保證從上級醫院診治回來患者的連續治療；提供鑒別診斷的資料；查明高血壓患者的病因；查明高血壓患者是否合并其他心血管疾??；急診患者需現場處理。具體要求見表1。

表1 基層社區醫務人員對高血壓患者初診/復診/隨訪的具體要求

3.3 提高基層醫師診療水平和患者滿意度

項目自實施以來，參與培訓的基層醫務人員達369人次，參與高血壓管理的社區衛生服務中心(站)共16個，社區醫師共541人，累計為3980名高血壓患者建立了規范化的管理檔案并進行隨訪管理。該項目的實施提高了被推廣社區的醫師診療水平和患者滿意度，其中高血壓防治知識知曉率達99.3%(高血壓防治知識知曉率=被調查社區居民高血壓防治知識答題正確人數/被調查總人數×100%)，血壓控制率達90.3%(血壓控制率=血壓達標患者數/規范管理患者數×100%)。

3.4 實現患者信息連續記錄，指導合理用藥

借助區塊鏈等技術，基層醫師上傳醫療信息至平臺，患者可在平臺連續記錄血壓、心率及步數等健康指標，不僅為雙向轉診打下了堅實的基礎，還為患者進一步規范合理用藥指導提供了參考依據。項目自實施以來，高血壓規范治療率達94.6%(高血壓規范治療率=社區內按醫囑規律服藥的高血壓患者數/規范管理患者數×100%)。

4 小結

有效控制高血壓可降低心腦血管疾病的發生率，而基層醫務人員積極開展的社區防治是控制高血壓、降低心腦血管疾病發病的重要診療環節?；凇盎ヂ摼W+”技術實施的“互聯網+專家團隊”社區高血壓分級診療模式可實現三甲醫院專家資源與基層醫療機構的無縫連接，有利于對高血壓患者實行社區規范化管理，進而探索適合在基層社區實施的高血壓慢性疾病預防與控制的新模式。該模式具有一定可行性與有效性，值得在適合的地方進一步推廣和優化。