臨床藥師對終末期腎病血液透析患者實施藥物治療管理的實踐與思考

段虹飛，趙淑娟，左興盛，樊鵬利，孫 俊，馬培志

(河南省人民醫院藥學部，鄭州 450000)

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者常伴有腎功能衰竭相關的多種并發癥，如液體超負荷、高血壓、貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥、尿毒癥以及瘙癢癥等[1]，臨床藥物治療方案復雜。據報道，血液透析患者大多存在5～11種合并癥，每天需服用5～14種藥物，共計17～25劑次，平均每年住院2次[2-4]。多重用藥及反復入院導致藥物相關問題(drug-related problems，DRPs)的發生率提高[5-6]。本研究擬通過藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務模式，為本院ESRD行血液透析患者提供藥學服務，并建立標準化藥學服務流程。借助歐洲藥學監護聯盟(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分類系統進行用藥醫囑分析，對DRPs進行處理及歸檔，及時發現并糾正DPRs，以保證用藥有效性及安全性，提高藥學服務質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月～2021年6月期間在本院腎內科住院的ESRD(慢性腎臟病5期或尿毒癥期)患者192例為研究對象。納入標準:① 新入院患者，即入院時間小于24 h；② 診斷為ESRD、慢性腎臟病5期或尿毒癥期的患者；③ 在本院進行血液透析治療；④ 服用1種以上藥物；⑤ 無交流障礙；⑥ 年齡≥18歲。排除標準：① 24 h內無法溝通獲取用藥史的患者；② 患者及家屬有書面認知障礙，不能正常溝通交流的患者；③ 正在參與其他臨床試驗的患者。

1.2 研究方法

1.2.1藥物治療管理流程

臨床藥師加入臨床診療團隊，參與日常查房并實施MTM。主要流程包括3個部分：① 入院藥物重整。入院24 h內獲取患者入院前的用藥清單，對比24 h內的用藥醫囑，減少入院前后的用藥偏差。② 住院醫囑審核。對新開醫囑進行審核與評價，及時與主管醫生進行溝通，保證藥物治療方案的合理性。③ 出院前的用藥教育。確認出院帶藥清單，對患者進行用藥教育，提高患者對治療藥物的認知水平，保證出院后的用藥依從性。流程圖見圖1。藥物治療管理過程中臨床藥師需關注的要點見表1。

圖1 MTM工作流程

表1 ESRD行血液透析患者的藥物治療及管理關注要點

1.2.2藥物相關問題

采用PCNE分類系統進行病例分析，并識別、記錄DRPs。PCNE分類系統中包括問題描述(problem，P)、原因分析(cause，C)、干預方案(intervention，I)、干預結果(acceptance，A)及DRPs的狀態(outcome，O)5個大類[14]。臨床藥師在實施MTM時，針對發現的DRPs可采取以下解決措施：① 記錄問題并歸類，類別為用藥效果、用藥安全性或其他；② 分析原因并歸類；③ 制定藥師干預計劃；④ 記錄干預結果；⑤ 追蹤DPRs情況。

1.2.3用藥依從性測量

使用Morisky服藥依從性問卷(8-item Morisk medication compliance scale,MMAS-8)對即將出院的患者進行用藥依從性測量[15]。測量評分范圍為 0～8分，評分≤6分表明患者依從性差，評分>6分表明患者依從性好。依從性差是指患者不能嚴格按照醫囑進行疾病治療的行為[16]。

1.2.4統計學處理

2 結果

2.1 患者基本資料

192例患者中，男性84例(43.8%)，女性108例(56.2%)；平均年齡(56.33±17.42)歲；平均罹患疾病(5.22±1.64)種；平均用藥(6.81±2.42)種，用藥≥5種的有184例(95.8%)。具體結果見表2。

表2 ESRD行血液透析患者一般資料

2.2 DPRs分析

對192例患者的DPRs進行識別、分類、追蹤及記錄，結果表明存在DPRs的患者有105例(54.7%)，共計136條。有1條DPRs的患者有79例(41.2%)，具體見表3。采用PCNE分類系統對DRPs進行歸納、統計與記錄，見表4。

表3 ESRD行血液透析患者發生DPRs的統計結果

表4 ESRD行血液透析患者存在的DPRs

2.3 用藥依從性

192例患者服藥依從性平均得分為(5.66±1.38)分；其中，80例(41.7%)依從性好，112例(58.3%)依從性差。

3 體會與思考

3.1 建立標準化的MTM流程

建立標準化的MTM流程有利于臨床藥師實施全程化藥學服務，提高工作效率。將整個流程分為3個部分以區分不同時間段的工作重點，即入院時獲取準確用藥清單、住院期間醫囑審核、出院時的清單比對及用藥教育。根據流程準確、及時記錄DRPs，并分類歸檔，以便后期歸納總結。

3.2 ESRD行血液透析患者MTM的特點

ESRD患者的合并癥復雜、用藥種類多。在患者入院后，臨床藥師需要通過多種方式獲取準確的用藥清單，如查看既往病歷、核對患者藥瓶、與患者面對面溝通等。血液透析的患者常輾轉于住所、住院部和透析中心，接觸多位醫護人員會增加DRPs的發生率，因此需要進行持續的MTM以減少用藥差錯的發生。臨床藥師需熟練掌握多種慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)治療用藥的藥動學知識以及藥物經血液透析清除情況，以便準確調整藥物劑量，合理安排患者服藥時間。

4 結論

根據ESRD行血液透析患者的疾病特點及用藥特點，建立專業、標準的臨床藥師服務流程，明確藥師關注要點，能夠更好地解決臨床實際問題，促進臨床用藥的安全性和有效性。