銀離子敷料預防外固定架釘道感染的效果分析

陳小雁，吳翔燕，陳少源，林海寧，劉美鈴

外固定支架固定技術具有手術切口小、骨膜剝離少、固定可靠和有利于創傷愈合等優勢，是骨科手術不可或缺的一部分[1-3]。外固定針用于維持開放性傷口的穩定性，但由于暴露在皮膚外，細菌可沿著釘道進入皮下組織，導致皮下組織感染，嚴重者甚至導致骨髓炎，是外固定支架最常見的并發癥之一，文獻報道感染發生率為11.0%～96.6%[4-5]。因此，對骨折術后外固定架釘道感染的預防是臨床護理工作的重點[1,6-7]。銀離子敷料可在傷口滲出的情況下釋放銀離子，通過阻斷致病菌DNA復制，阻滯細菌生化代謝，進而達到殺滅感染菌的目的，具有廣譜抗菌性、耐藥性低和不黏附性等優勢[6-10]，近年來在預防及治療感染性創口領域中的應用逐漸增多。銀離子敷料預防外固定架釘道感染中的應用效果尚未完全明確[10]，本研究擬選取2019年6月—2020年12月我院收治的62名因骨折而行外固定支架固定病人作為研究對象，探討銀離子敷料預防釘道感染的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年12月我院骨科共收治62例開放性骨折病人作為研究對象，均采用單邊外固定架臨時固定。納入標準：①符合Gustilo-Anderson分型Ⅲ型診斷標準及Ⅱ型開放性骨折清創時間超過傷后6～8 h；②外固定架釘道進釘點皮膚完整；③具有單邊外固定架固定指證。排除標準：①外固定架釘道進釘點皮膚損傷，包括擦傷、挫傷、軟組織損傷以及污染嚴重等；②合并主要血管神經損傷、大面積肌肉壞死或污染嚴重等，無保肢手術指證；③近期服用免疫抑制劑或激素；④合并糖尿病、肝腎功能明顯異常、貧血、低蛋白血癥等基礎疾病；⑤患有精神疾病無法配合者。以拋擲硬幣的方法將病人隨機分為對照組與試驗組，每組31例。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組給予常規紗布敷料換藥，試驗組給予銀離子敷料換藥。所有病人按照標準的清創手術流程處理傷口，即經過清洗、消毒、切除創緣、清除異物、切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創口，修復損傷的肌腱、神經、血管等重要軟組織，創面使用負壓吸引裝置覆蓋。使用單邊外固定架進行外固定，使用胺爾碘溶液消毒傷口，根據病人創面滲液情況調整敷料更換時間，滲液多時每天換藥1次，少時隔天換藥1次，必要時放置傷口引流條，根據傷口局部細菌培養及藥物敏感性試驗結果加用針對性抗生素治療，待肉芽組織生長豐滿后行常規縫合術及植皮術。

1.3 主要觀察指標 ①開放性骨折Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型為傷口長1 cm左右，污染少，軟組織有生機，或者輕微損傷；Ⅱ型為傷口在1 cm以上，軟組織損傷不廣泛，皮膚無剝脫性皮瓣或撕裂傷；Ⅲ型為骨呈節段粉碎骨折并暴露，合并軟組織廣泛損傷或有皮膚剝脫傷，或者骨和軟組織嚴重損傷，合并血管神經損傷或斷肢。②清創手術時間、換藥次數、換藥費用。③釘道皮膚愈合情況：分為甲級、乙級和丙級愈合。甲級愈合是指愈合良好，沒有不良反應；乙級愈合是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合是指愈合處有感染發生，并伴有積膿的形成。④釘道滲出液培養致病菌檢出情況。

2 結果

兩組病人清創手術時間、換藥次數、換藥費用及釘道皮膚愈合情況比較見表2。對照組乙級和丙級愈合病人共27例，對滲出液進行培養，共培養出21株病原菌，其中多重感染病人3例，單一病原菌感染病人15例，陽性致病菌感染發生率為66.7%(18/27)；試驗組乙級和丙級愈合病人共17例，對滲出液進行培養，共培養出7株病原菌，均為單一病原菌感染，陽性致病菌感染發生率為41.1%(7/17)。如表3所示，釘道口局部滲出液的培養結果中，常見的致病菌有金黃色葡萄球菌(9株)、大腸埃希菌(9株)、鮑曼不動桿菌(4株)、銅綠假單胞菌(2株)、表皮葡萄球菌(2株)、腸球菌(1株)以及真菌(1株)。

表2 兩組病人清創手術時間、換藥次數、換藥費用及釘道皮膚愈合情況比較

表3 兩組病人釘道感染致病菌檢出情況 單位：株

3 討論

3.1 外固定架置釘后釘道感染現狀 Gustilo-Anderson分型中的Ⅲ型開放性骨折和清創時間超過傷后6～8 h的Ⅱ型開放性骨折是使用外固定支架固定的適應證，外固定支架具有固定和有效維持骨折穩定性的作用，減少骨折錯位的風險，而且對骨的血液供應破壞較小，此外具有操作簡便等優勢，是骨科手術不可或缺的一部分[11-13]。但手術采用外固定時，植入物相關感染可通過“連續擴散途徑(contiguous spread route)”，即釘道附近皮膚表面的定植細菌沿針表面通過釘道到達皮下組織，甚至進入骨髓，引起急性骨髓炎[14]。文獻報道，外固定架釘道感染的發生率為11.0%～96.6%，是外固定支架技術最常見的并發癥之一[15-16]。釘道感染一旦發生，輕則影響釘道口愈合，嚴重者甚至可導致外固定架固定失敗，增加病人經濟、心理和生理負擔。因此，外固定架固定術后對外固定架釘道的護理至關重要。

3.2 銀離子敷料可降低開放性骨折病人外固定架術后釘道感染發生率 護理干預是減少外固定架釘道感染的重要途徑之一[17-18]。銀離子敷料可在傷口滲出的情況下釋放銀離子，通過阻斷致病菌DNA復制和蛋白質合成達到抑制致病菌繁殖以及殺菌的目的，具有廣譜殺菌及很少產生耐藥菌等優勢，可明顯促進切口愈合，縮短病人住院時間，臨床應用價值高[8-9,19-21]。近年來在預防手術切口感染方面發揮了重要作用，而在釘道口感染預防中的作用尚未引起足夠重視。

本研究對常規紗布敷料和銀離子敷料預防外固定架釘道感染的效果進行了對比分析，結果發現，使用銀離子敷料(試驗組)病人換藥次數明顯少于使用常規紗布敷料(對照組)病人；換藥費用也明顯低于使用常規紗布敷料病人，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。在促進釘道口愈合方面，試驗組最終有14例病人為甲級愈合，而對照組僅有4例病人為甲級愈合，而對于乙級和丙級愈合，對照組共27例病人，試驗組為17例病人，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，在臨床上使用銀離子敷料對外固定架釘道護理，不僅可以明顯減少病人釘道口換藥次數以及換藥費用，而且在促進釘道口愈合方面，效果明顯，對于提高手術治療效果以及病人手術滿意度、促進病人身心健康恢復意義重大，是預防開放性骨折術后釘道感染的有效護理干預措施。對照組27例乙級和丙級愈合病人，其滲出液共培養出21株病原菌，其中多重感染病人3例，單一病原菌感染病人15例，陽性致病菌感染發生率為66.7%(18/27)；而試驗組17例乙級和丙級愈合病人，其滲出液共培養出7株病原菌，均為單一病原菌感染，陽性致病菌感染發生率為41.1%(7/17)，明顯低于對照組，再次強調了銀離子敷料護理干預在抑制致病菌繁殖，進而減少感染發生的作用效果確切。試驗組病人金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌以及真菌感染發生率均低于對照組，從側面證實了銀離子敷料無論是對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及真菌均有較好的抗菌作用，這與銀離子敷料的作用機制有關，即通過抑制致病菌DNA復制和蛋白質合成達到抑制致病菌繁殖以及殺菌的目的，這與全身使用抗生素或局部使用抗生素進行預防或治療感染等措施比較，優勢明顯，即具有廣譜抗感染性能以及耐藥性低。

3.3 小結 綜上所述，銀離子抗菌敷料是預防開放性骨折外固定架術后釘道口感染、促進病人傷口愈合的有效護理干預措施。但本研究仍具有一定局限性，如納入研究的樣本量較小，且為單中心研究，缺乏多個研究中心對照比較，只收集了一部分觀察指標，對于銀離子敷料發揮抑菌作用的更深層次機制尚缺乏研究，值得進一步深入研究。