新時代我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識（續）

共識制訂單位：山西醫科大學護理學院，山西醫科大學第一醫院，山西省護理學會，《護理研究》編輯部， 編輯部，《循證護理》編輯部，《全科護理》編輯部

項目負責人：韓世范

參與研究人員：韓世范，段志光，韓清華，薛 平，程金蓮，王益鏘，朱瑞芳，曹 妍，張 倩，王亞萍，高錦萍，王旭梅，樊建楠，薛 妮，李進鵬，李 幸，韓慧慧，楊葉青，張根柱，李銳臻，宋華文，岳小丁，賈小越，許竹雅，孟伊霏，焦 然，侯永超，任紅霞，竇思雨，王秀娟

1971 年美國愛達荷州為解決醫生短缺問題賦予護士處方權[1]，開啟護士處方權的先河，之后越來越多的國家開始賦予護士處方權。迄今為止，全球已有44個國家（地區）授予護士處方權[2]。護士處方權已連續多年成為國際護士大會的熱點話題，在2021年國際護士大會上，國際護士理事會發布全球首部《護士處方權利指南》[2]，并發出護士處方權全球行動倡議。由此可見，護士開具處方已逐漸成為高級護理實踐的一個重要角色和職責[3]，賦予護士處方權已成為全球發展的趨勢。國外實踐證明，護士處方權可以提高醫療保健服務的可及性和高效性，促進整體護理的實施，提高專業滿意度，并提高衛生服務的整體質量[4-6]。目前我國大陸地區的護士在法律層面還未獲得處方權。《護士條例》指出護士在緊急情況下為搶救危重病人生命，應先行實施必要的緊急救護，同時護士有義務對醫囑進行監督與檢查[7]。

近年來我國經濟進入快速發展階段，與經濟發展伴行的是我國人口老齡化程度加快和慢性病群體的增多，加之人們更高的健康保健需求，均已成為我國醫療服務需求增加的重要因素。《2021 中國衛生健康統計年鑒》顯示，2020年我國注冊護士約470.9 萬人，而執業醫師約340.2 萬人，每千人口執業醫師2.41 人，每萬人口全科醫生2.90 人，同比德國、奧地利等國家每千人口執業醫師已超過4 人，我國醫療環境“供需失衡”局面和基層衛生保健缺口日益嚴峻[8]。

《2020 世界護理狀況報告》強調，在實現全民健康覆蓋和可持續發展目標中，護理工作起到關鍵作用[9]。健康需求的改變使護理服務領域不斷擴大、護理服務角色不斷擴展。《健康中國2030 規劃綱要》提出健康中國要將預防為主關口前移[10]，這為我國給予護士處方權帶來契機；隨著我國護理高等教育的發展和專業實踐的奠基，我國高學歷、高年資護士隊伍不斷發展壯大，國內紛紛試行探索高級實踐護士角色和崗位[11-13]，這為我國護士處方權的實施奠定了人才基礎，作為專科護理人才儲備成熟條件下的產物，我國專科護理門診發展迅速，然而護士處方權的缺失，一定程度上影響了高級護理實踐的發展和專科出診的工作難度[14-15]，因此，在健康中國背景下授予我國護士處方權的價值與意義尤其凸顯[16]。應該給護士哪些藥物及檢查的處方權、以什么方式開具處方是實施護士處方權前需要明晰的關鍵內容。

基于全球各國在醫療保健政策、文化、教育、倫理層面的不同，不同國家的護士處方權法律法規、處方模式以及處方用藥目錄等方面存在差異，本研究團隊自2005年開始，借鑒國外護士處方權發展的經驗，結合我國護士的教育培養、專業發展及臨床實踐等方面，探索我國護士處方權的研究，現就臨床各系統護士可開具的藥物處方內容、形式及教育培訓內容進行報告。

1 護士藥物處方相關知識

1.1 術語與定義 下列術語和定義適用于本共識。

高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）：國際護理協會定義APN 為一名注冊護士，擁有深厚專業知識、復雜的決策能力及擴展臨床實務的能力。APN大致可分為4 類，護理助產師（CNMs）、護理麻醉師（RNAs）、臨床護理專家（CNS）和開業護士（NP）。

處方權：醫療專業人員可以合法開具處方（藥物或治療方案）的權威或程度[17]。

藥物處方權：確定病人應服用的藥物以及正確的劑量和療程的權利[18]。

獨立處方：護士通過自身對病人的評估和診斷，可以在國家規定的范圍內獨立地開處方[19-22]。

協議處方：在醫生提前授權并簽署協議的前提下，護士可以根據病人的具體情況開具規定范圍內的處方[19-22]。

延長處方：在醫生診斷明確并開具藥物后護士根據病人情況沿用原有處方藥物和劑量[19-22]。

調整處方（補充處方）：在醫生明確診斷并開具藥物后護士根據病人病情變化改變原有處方藥物和劑量[19-22]。

1.2 護士處方權與醫生處方權的區別和聯系 兩者的區別：從定義上而言，護士處方權是指護理人員在臨床工作中開具藥物處方等具有法律效力的權利[23]；而依據《處方管理辦法》（中華人民共和國衛生部令第53號），醫生處方權是指經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的開具處方（藥物或治療方案）的權利[24]。就目前相關研究得出的護士藥物處方形式而言，不同藥物有不同的處方形式，如獨立處方、協議處方、延長處方以及調整處方[19-22]，可見護士藥物處方權的自主程度不同。而醫生處方更強調獨立性、復雜性和全面性，在專業領域內完全享有處方自主權[25]。

兩者的聯系：根據目前研究，醫生所學病理學、藥物治療學、病理生理學等理論課程，符合資質的處方護士都要進行理論學習且必須接受專業領域內的臨床實踐訓練，所以，醫護人員在開具藥物處方的質量上具有可比性[26-28]。從護士處方與醫生處方的關系來看，實施護士處方權是為了讓醫生有更多的時間處理復雜疾病，讓護士充分利用自身知識技能提高病人就診滿意度，因此，護士處方權和醫生處方權力是一種互補的關系，在診療過程中互不干擾從而達到合作共贏的狀態[29]。

2 方法

2.1 文獻調研法 通過查閱PubMed、Science Direct、Web of Science、CINAHL、Scopus 等國外數據庫及中國知網、萬方和維普等國內數據庫以及網絡搜索引擎查閱國內外相關資料，翻譯澳大利亞《新南威爾士州執業護士處方集》、新西蘭《初級保健和專科團隊中注冊護士開藥的藥物清單》、英國《國家處方集》、美國俄亥俄州《規范管理委員會制定的處方集》及南非《標準治療指南和基本藥物清單》中各系統護士處方藥物，同時參考我國《臨床藥物手冊》（上海科學技術出版社，第5版），以此制訂訪談提綱和初始函詢問卷。

2.2 半結構訪談法 通過文獻回顧和課題組討論形成半結構訪談提綱。專家入選標準：①有10年以上臨床工作經驗；②副高級及以上技術職稱；③具有嚴謹求實的態度，自愿參加本研究。按上述標準遴選各系統醫療專家與護理專家若干名進行半結構訪談，根據訪談結果對咨詢問卷進行修改、整理，最終形成第1 輪各系統護士藥物處方專家函詢問卷和藥物處方課程培訓大綱專家函詢問卷。

2.3 德爾菲法 采用德爾菲法通過電子郵件或紙質版的形式將問卷發給符合入選標準的各臨床醫療專家和護理專家進行審閱，當專家意見趨于一致時結束函詢并對結果進行整理形成專家共識初稿。專家入選的原則為同意授予護士處方權，專家入選標準為：①副高級及以上職稱；②從事本專業10年及以上；③本科及以上學歷；④具有嚴謹求實態度，自愿參與。前三項符合兩項即可。

3 結果

3.1 護士呼吸系統和抗微生物藥物處方內容專家共識[22,30]

3.1.1 函詢過程 通過半結構訪談對呼吸科3 名醫療專家和5 名護理專家進行訪談，根據訪談意見以及小組討論結果，形成專家咨詢問卷內容。運用德爾菲法對符合納入標準的專家進行2 輪咨詢，全程參與的專家共33 名，其中醫療專家15 名，護理專家18 名，2 輪咨詢專家的積極性分別為92.1%、100.0%,權威系數為0.79，0.86，對結果進行整理形成專家共識內容。

3.1.2 專家意見 專家建議護士開具3 個類別、31 種呼吸系統藥物，具體結果見表1。專家不建議護士開具微生物藥物。

表1 護士呼吸系統藥物處方內容

3.2 護士心血管系統藥物處方申請資格和處方內容專家共識[31-32]

3.2.1 函詢過程 通過半結構訪談對心內科5 名醫療專家和5 名護理專家進行訪談，根據訪談意見以及小組討論后，形成專家咨詢問卷內容。運用德爾菲法對符合納入標準的專家進行2 輪咨詢，全程參與的專家共30 名，其中醫療專家11 名，護理專家19 名，2 輪咨詢專家的積極性分別為83.33%、100.00%,權威系數為0.85，0.90，對結果進行整理形成專家共識內容。

3.2.2 專家意見 專家建議心內科護士處方權最低申請資格須同時滿足本科學歷、主管護師職稱及心內科工作10年以上3 個條件。

單一疾病情況下，專家建議心內科護士開具7 個類別、93 種心血管藥物，具體結果見表2。在非單一疾病情況下，專家不建議心內科護士開具任何形式的處方藥物。

表2 護士心血管系統藥物處方內容

（續表）

3.3 護士內分泌系統和代謝性疾病藥物處方內容專家共識[33-34]

3.3.1 函詢過程 通過半結構訪談法對3 名醫療專家和5 名護理專家進行訪談，根據訪談意見以及小組討論后，形成專家咨詢問卷內容。運用德爾菲法對符合入選標準的專家進行2 輪咨詢，全程參與的專家共42名，其中醫療專家14 名、護理專家28 名，2 輪咨詢專家的積極性分別為89.0%、100.0%,第2 輪權威系數為0.885，對結果進行整理形成專家共識內容。

3.3.2 專家意見 專家建議我國臨床護士開具5 個類別、24 種代謝性疾病藥物，具體結果見表3。專家不建議以任何一種形式開具內分泌系統藥物。

表3 護士代謝性疾病藥物處方內容

3.4 護士抗腫瘤藥物、免疫抑制劑與免疫調節劑、血液及造血系統藥物處方內容專家共識[35-36]

3.4.1 函詢過程 通過半結構訪談法分別對山西省2所三級甲等醫院腫瘤科醫療專家3 名與護理專家5 名、風濕免疫科以及血液內科的醫療專家各3 名與護理專家各5 名進行訪談，根據訪談意見以及小組討論后，形成專家咨詢問卷內容。運用德爾菲法對符合納入標準的專家進行2 輪咨詢，全程參與的腫瘤科專家共24 名，其中醫療專家和護理專家各12 名；風濕免疫科專家共22 名，其中醫療專家10 名，護理專家12 名；血液內科專家共23 名，其中醫療專家10 名，護理專家13 名。2輪咨詢專家的積極性分別為92.86%、100.00%,權威系數為0.85，0.88，對結果進行整理形成專家共識內容。

3.4.2 專家意見 專家不建議腫瘤科護士以任何一種處方形式開具腫瘤科藥物。

專家建議風濕免疫科護士僅可以以協議處方形式開具免疫抑制劑中的一種藥物，不建議護士開具免疫調節劑，具體結果見表4。

表4 護士免疫抑制劑與免疫調節劑處方內容

專家建議血液內科護士開具2 個類別、16 種血液及造血系統藥物，具體結果見表5。

表5 護士血液及造血系統藥物處方內容

3.5 護士中樞神經系統、泌尿系統及麻醉藥物處方內容專家共識[37-38]

3.5.1 函詢過程 通過半結構訪談法分別對中樞神經系統神經內科3 名醫療專家和5 名護理專家、精神科的3 名醫療專家和5 名護理專家、泌尿系統腎內科5 名護理專家和3 名醫療專家以及麻醉科的3 名醫療專家和5 名護理專家進行訪談，根據訪談意見以及小組討論后，形成專家咨詢問卷內容。運用德爾菲法對符合納入標準的專家進行2 輪咨詢，全程參與的中樞神經系統專家共40 名，其中醫療專家19 名（神經內科專家10 名，精神科專家9 名），護理專家21 名（神經內科專家15 名，精神科專家6 名）；泌尿系統專家共23 名，其中醫療專家10 名，護理專家13 名；麻醉科專家16 名，其中醫療專家9 名，護理專家7 名。2 輪咨詢專家的積極性分別為88.24%、100.00%,權威系數為0.81，0.87，對結果進行整理形成專家共識內容。

3.5.2 專家意見 專家建議護士開具8 個類別、19 種中樞神經系統（神經內科）藥物，具體結果見表6。專家不建議精神科護士開具精神科相關藥物。

表6 護士中樞神經系統（神經內科）藥物處方內容

專家建議護士開具3 個類別、13 種泌尿系統藥物，具體結果見表7。專家不建議麻醉科護士開具麻醉科任何一種藥物。

表7 護士泌尿系統藥物處方內容

3.6 護士消化系統及糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂、血容量擴張劑、營養藥物處方內容專家共識[39-40]

3.6.1 函詢過程 通過半結構訪談法分別對消化科5名護理專家、3 名醫療專家以及普外科4 名護理專家、4名醫療專家進行訪談，根據訪談意見以及小組討論后，形成專家咨詢問卷內容。運用德爾菲法對符合入選標準的專家進行2 輪咨詢，全程參與的消化科專家共25名，其中醫療專家11 名，護理專家14 名；普外科專家共26 名，其中醫療專家12 名，護理專家14 名。2輪咨詢專家的積極性分別為83.33%、100.00%,權威系數為0.82，0.85，對結果進行整理形成專家共識內容。

3.6.2 專家意見 專家建議消化科護士開具9 個類別、37 種消化系統藥物，具體結果見表8。專家不建議開具血容量擴張劑。專家建議普外科護士開具2 個類別、25 種糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂及營養藥物，具體結果見表9。

表8 護士消化系統藥物處方內容

表9 護士糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂及營養藥物處方內容

3.7 護士皮膚科與燒傷整形科藥物處方內容專家共識[41-42]

3.7.1 函詢過程 通過半結構訪談法對皮膚科4 名醫療專家和4 名護理專家以及燒傷整形科4 名醫療專家及4 名護理專家進行訪談，根據訪談意見以及小組討論后，形成專家咨詢問卷內容。運用德爾菲法對符合入選標準的專家進行2 輪咨詢，全程參與的皮膚科專家共32 名，其中醫療專家和護理專家各16 名，燒傷整形科專家共32 名，其中醫療專家和護理專家各16 名，2輪咨詢專家的積極性分別為88.89%、100.00%,權威系數為0.82，0.81，對結果進行整理形成專家共識內容。

3.7.2 專家意見 專家建議皮膚科護士開具13 類、63種皮膚系統藥物，具體結果見表10。

表10 護士皮膚科藥物處方內容

（續表）

專家建議燒傷整形科護士開具5 類、26 種燒傷整 形科藥物，具體結果見表11。

表11 護士燒傷整形科藥物處方內容

3.8 我國護理碩士研究生護士藥物處方課程培訓大綱內容專家共識[43]

3.8.1 函詢過程 通過半結構訪談法對醫學院校和三級甲等醫院從事臨床醫學、護理、藥學專業的專家各3 名進行半結構訪談。根據訪談意見以及小組討論后，形成專家咨詢問卷內容。運用德爾菲法對符合入選標準的專家進行2 輪函詢，全程參與的臨床醫學、護理、藥學專業專家共26 名，其中醫療專家9 名、護理專家各10 名、藥學專家7 名，2 輪咨詢專家的積極性分別為86.67%、100.00%,權威系數為0.831，0.850，對結果進行整理形成專家共識內容。

3.8.2 專家意見 經過2 輪專家咨詢對咨詢結果進行分析討論后，最終確立了面向我國護理碩士研究生的護士藥物處方培訓大綱，其共涵蓋了課程導論、診斷學、藥理與藥物治療學、相關法律法規、診療倫理與藥物管理、課程考核等6 個課程板塊，這6 個板塊共有18個方面（包含91 個授課內容和2 個考核內容），并根據培訓內容設定了相應的培訓目標以及學時數，共116學時（1 學時為50 min），此外，還確定了講授、案例分析法、基于問題的教學法（PBL）、演示法、翻轉課堂、實驗室高仿真模擬教學等培訓方式，具體結果見表12。

表12 我國護理碩士研究生護士藥物處方課程培訓大綱

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3.9 不同臨床專科護士處方權申請者護士藥物處方通用培訓大綱專家共識[44]本培訓大綱的培訓對象是前期課題組經專家論證后得出的具有護士處方權申請資質的護士（在三級醫院工作、具有護理本科學歷、主管護師、有5年的臨床工作經驗）[45]。

3.9.1 函詢過程 通過半結構訪談后整理分析訪談結果，根據訪談意見以及小組討論后，形成專家函詢問卷內容。運用德爾菲法對符合入選標準的專家進行2輪咨詢，全程參與的臨床醫學、護理、藥學專業專家共26 名，2 輪咨詢專家的積極性分別為86.67%、100.00%,權威系數為0.823，0.840，對結果進行整理形成專家共識內容。

3.9.2 專家意見 通過2 輪專家咨詢分析整理，最終確立的培訓大綱包含6 個培訓單元（課程導論、診斷學、藥理與藥物治療學、相關法律法規、診療倫理與藥物管理、課程考核）、18 個培訓課程和57 個培訓內容，具體結果見表13。

表13 不同臨床專科護士處方權申請者護士藥物處方通用培訓大綱內容

（續表）

4 專家共識聲明

《健康中國2030 規劃綱要》將人民群眾健康放在國民戰略的發展首位。在推動全民健康覆蓋和實現可持續發展的目標中，護理工作發揮著越來越重要的作用。隨著醫學的快速進步，我國護士學歷、綜合能力的不斷提升，盤活護理人才資源、發揮護理人員潛力提升病人就醫質量成為解決我國醫療資源供需失衡的有效路徑。近年來我國護理專科門診、護理工作室的涌現，不僅降低了病人的就醫成本和醫生的工作負擔，而且極大發揮了促進病人疾病康復、預防保健和健康促進的作用，得到社會的一致認可。然而護士處方權的缺失一定程度上增加了護士出診難度，更影響了病人就醫體驗和就診效率。

本次共識借鑒國外護士處方權發展經驗，構建適用于我國國情的護士藥物處方集及教育培訓大綱，以期通過授予護士處方權的形式，盤活護理人力資源，整合優質護理資源，推動高級護士實踐發展，從而緩解我國醫療供需失衡，彌補基層衛生保健不足，滿足人民群眾多樣化、差異化的護理服務需求，為實現健康中國戰略目標發揮推進作用。

處方權是高級實踐護士的核心執業權限，呼吁各高校或醫院對高級實踐護士（包括高級專科護士、開業護士）進行處方權教育培訓時建議參考本共識，呼吁廣大醫療衛生工作者積極關注護士藥物處方權研究動態，共同打造一套具有中國特色的護士藥物處方內容、教育培訓、實踐體系，積極參與護士處方權政策制訂與試點工程，這對于提升我國護理事業國際化發展乃至我國人民整體健康水平具有重大而深遠的意義。

5 小結

護士處方權的獲得過程需要經過申請—資格認證—臨床實施3 個步驟[46]，處方的內容及形式是處方權培訓及實施的核心。本共識作為前瞻性研究，重點對護士藥物處方內容及教育培訓方案進行專家論證，期望可為未來我國護士藥物處方權的試點、立法、完善處方護士認證流程等方面提供參考和借鑒，期望本共識內容可以成為撬動我國實施護士藥物處方權的杠桿支點，為我國護士處方權的落地實施提供理論依據，為護理政策的制訂提供意見與思路。

專家共識是基于國內外文獻查閱、專家觀點和臨床經驗，需要進行更多的研究證實和發展。此外，臨床醫學是不斷發展變化的，臨床用藥也在更新變化，故本專家共識需要定期修改、增補和完善。