老年前列腺增生病人行經尿道前列腺電切術后譫妄風險預測模型的構建與驗證

聶 芳，胡愛玲，馮錦芳，陳曉霞，譚秋華，黎艷超

1.廣東省中山市人民醫院，廣東 528403;2.中山大學附屬第三醫院

前列腺增生是老年男性常見病，表現為尿頻、尿急、排尿困難等,嚴重影響病人生活質量。60 歲以上發病率約為60%，80 歲發病率超過80%，隨著我國人口老齡化進程加快，發病率呈快速上升趨勢[1-3]。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate,TURP）是治療前列腺增生的常用方法[4]。但術后譫妄是術后常見并發癥[5-6]，表現為術前意識狀態正常的病人在術后1～5 d 出現急性認知及注意力障礙[7]。術后譫妄導致病人不配合術后治療和護理，心肺并發癥、繼發性出血、壓力性損傷、靜脈血栓等并發癥增加，易引發墜床、跌倒、意外拔管等不良事件[8-9]。目前對譫妄的治療尚無有效方法，國外Choi[10]提出早期篩查和預防是改善譫妄預后的第1 步，對高風險人群實施干預，可減少發生率、減輕嚴重程度、縮短持續時間[11]。術后譫妄是常見且可預防的并發癥，但缺少風險預測模型預測高危病人。本研究對老年男性術后譫妄危險因素進行調查研究，建立術后譫妄風險預測模型，為臨床醫護人員提供臨床實踐借鑒，提前干預，預防和減少術后譫妄的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3月—2020年6月采用便利抽樣法選擇中山市某三級甲等綜合醫院診斷為前列腺增生行TURP 的病人為研究對象。納入標準：術前意識清楚、語言表達清楚、精神正常；年齡≥60 歲；經超聲診斷前列腺增生，有手術指證，如排尿梗阻嚴重、殘余尿量＞60 mL 或出現前列腺增生導致的反復尿潴留、泌尿系感染、膀胱結石等；手術采用經尿道前列腺電切術。排除標準：有嚴重的心腦血管疾病、腦外傷、腦血管后遺癥或存在嚴重視聽障礙無法正常交流、溝通者；既往有精神疾病、神經系統疾病者；服用抗精神病類的藥物，例如奮乃靜、氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等。本研究經過醫院醫學研究倫理委員會同意，所有參與人員均對研究對象信息保密，研究對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 譫妄評估工具 采用譫妄量表(Confusion Assessment Method,CAM)診斷譫妄。CAM 是1990年Inouye 等據專家意見和精神疾病診斷與統計手冊-Ⅱ（DSM-Ⅱ）標準開發的，供綜合醫院非精神科醫生使用。CAM 是目前使用最廣泛的被認為是20 多年來譫妄最有效的篩查工具。調查量表前必須對病人進行簡單的認知功能和注意力的評估，例如3 個單詞的記憶里測試、數字廣度測驗，客觀了解病人的短時記憶能力和注意力[12]。CAM 評估法分為4 個方面：①意識狀態的急性改變，病情反復波動；②注意力不集中或不能引起注意；③思維紊亂；④意識清晰度改變。①和②同時存在，加上③或④，即為CAM 陽性，表示譫妄存在。CAM 敏感度為94%～100%，特異度為90%～95%，觀察者間一致性為0.81～1.00[13]。CAM 評估方法簡單、快速，1 min 之內可以完成，已經被翻譯成十幾種語言，是非精神科醫生評估譫妄應用最為廣泛的工具之一，現在已經被護士使用[14]。

本研究應用譫妄風險評分量表（the Risk Model for Delirium,RD）評估有效性，RD 是荷蘭醫生于2004年建立，內容包括以往住院期間曾發生譫妄、有癡呆病史、畫鐘試驗、年齡、聽力出現降低等9 項內容。總分23 分，得分5 分及以上為譫妄高風險病人；該量表多項評分項目與術后譫妄發生相關，目前國外普遍采用，國內有研究者用于早期發現髖部骨折的譫妄高風險病人[15]，未見其用于老年男性前列腺增生的病人。

1.2.2 研究工具 結合國內外相關文獻[16]、臨床經驗和專家咨詢，對臨床病例調查，設計老年男性TURP術后譫妄發生情況及危險因素調查表。邀請省內外12 名三級甲等醫院行業專家評定調查表效度，專家根據每個指標和譫妄相關性進行評定，采用Likert 5 級評分法對各條目進行審核，經過2 輪專家評定，對調查指標進行修改，根據各條目內容效度指數（content validity index,CVI）篩選條目，CVI 為0.8～1.0。終版調查表一般資料包括病人的年齡、籍貫、文化程度、職業、婚姻、入院診斷、術前認知功能和定向力、病史、吸煙史、飲酒史、麻醉方式、手術時間等；譫妄危險因素評估包括年齡、脫水、便秘、缺氧、血壓、使用藥物、疼痛、聽力和視力障礙、睡眠障礙、營養不良、肺部感染、血糖、麻醉方式等。

1.2.3 資料收集方法 在資料收集開始前組織病區全科護士培訓，培訓內容包括病人納入標準和排除標準、TURP 術后譫妄的臨床表現、認知功能和注意力的評估方法、CAM 使用方法、信息填寫要求等，培訓后進行現場考核，直到考核合格方可參與調查。研究組成員對每份病例進行初步篩選，嚴格按照納入與排除標準確定病例。每班護士注意巡視，密切觀察術后病人的精神狀態，對于病人出現躁動、幻覺、多語、妄想或嗜睡等癥狀及時采用CAM 評估判斷，發現異常立刻告知醫生處理并做好記錄。每班交接病人病情，護理組長負責每組數據質量。

1.3 統計學方法 采用Excel 雙人導入數據，應用SPSS 25.0 軟件統計分析，定性資料應用百分比、頻數進行統計描述；定量資料先進行正態性檢驗，以均數±標準差（±s）表示，滿足正態性且兩組間方差齊性，兩組間比較采用t檢驗；不滿足正態分布則以中位數和四分位數表示，采用非參數Wilcoxon 秩和檢驗；有序資料采用非參數Wilcoxon 秩和檢驗，分類數據及無序資料采用χ2檢驗。TURP 術后譫妄危險因素單因素分析使用t檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗、χ2檢驗進行初步變量選擇；對差異有統計學意義的單因素先進行Lasso回歸，篩選出最重要變量，再行Logistic 回歸分析，確定TURP 術后譫妄危險因素。

2 結果

2.1 病人一般資料 300 例前列腺增生行TURP 術病人，年齡62～82（72.0±7.56）歲，術后發生譫妄者44例，TURP 術后譫妄發生率為14.67%，譫妄組年齡為67～82（74.25±7.40）歲，發生時間術后1～5（3.73±1.82）d；發生譫妄類型中，高活動型20 例（45.45%），低活動型10 例（22.73%），混合型14 例（31.82%）。300 例前列腺增生行TURP 術病人中256 例無譫妄，無譫妄組病人中，伴隨疾病以高血壓最多（60 例），其次是肺部感染（26 例）、糖尿病（25 例）、心臟病（16 例）、肺部疾病（肺氣腫或肺結核22 例）、腦卒中（10 例），其他疾病（泌尿系結石、肝腎囊腫、腎上腺瘤、痛風）28 例。44 例譫妄組病人中，伴隨疾病以高血壓最多（14 例），其次是肺部感染（10 例）、糖尿病（8 例）、心臟病（3 例）、腦卒中（2 例）、肺氣腫（8 例），其他疾病（泌尿系結石、腎囊腫、腎上腺瘤）28 例。

2.2 TURP 術后病人譫妄發生影響因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，譫妄組與非譫妄組年齡、術前血鉀濃度、術前白蛋白濃度、術后尿管氣囊注水量、術中出血量、輸血、肺部感染、病情ASA 分級、手術分級、譫妄風險評分、手術后住院時間、總住院天數差異均具有統計學意義（P＜0.05)，兩組病人手術時長、術前血鈉和空腹血糖、糖尿病、高血壓、是否便秘、有無通便措施、使用鎮痛泵、麻醉藥物、麻醉方式、聽力障礙、視力障礙、睡眠障礙等差異均無統計學意義（P＞0.05)。見表1。

表1 TURP 術后病人譫妄發生影響因素的單因素分析

（續表）

2.3 TURP 術后病人譫妄發生影響因素的多因素分析 本組病人發生譫妄44 例，非譫妄病人256 例，按照Logistic 回歸分析，總樣本量中較少分類的人數應該至少10 倍于納入模型中自變量數，先對上述12 個因素進行Lasso 回歸篩選出最重要的變量再行Logistic 回歸。Lasso 回歸結果提示當模型中保留3 個變量時模型誤差最小，此時模型中保留的最重要變量是年齡、肺部感染、輸血。將年齡、肺部感染、輸血3 個自變量納入多因素Logistic 回歸模型中進行獨立危險因素篩選，結果顯示，年齡、肺部感染、輸血是譫妄的獨立危險因素，年齡每增加1 歲，譫妄的風險增加1.069 倍；輸血病人的譫妄風險是未輸血病人的7.812 倍，肺部感染病人的譫妄風險是無肺部感染病人的3.013 倍。見表2。

表2 TURP 術后病人譫妄發生多因素Logistic 回歸分析結果

2.4 預測模型的建立 通過Logistic 回歸系數及常數項構建重型譫妄風險預后判斷模型P=1/(1+e-Y)，Y=-7.326+0.066×年齡+2.056×輸血+1.103×肺部感染，其中P為病人譫妄發生概率，輸血取值為：有=1，無=0；肺部感染取值為：有=1，無=0；年齡取值為實測值。根據所建立模型分別計算每個病人Y值并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，預后模型ROC曲線下面積為0.813[95% CI(0.748,0.879)]，選擇曲線上最靠左上方的點，根據統計結果中各可能切點靈敏度和特異度計算Youden 指數，并選擇其最大切點為最佳臨界點，確定Y=-2.475 為最佳截斷值，對應的靈敏度為0.886，特異度為0.638。見圖1。

圖1 ROC 曲線

2.5 預測模型的驗證 選取2020年6月—7月入住泌尿外科的50 例前列腺增生行TURP 術病人驗證譫妄風險預測模型，年齡60～89（74.35±6.67）歲，根據本預測模型公式當P≥-2.475 時認為病人會發生譫妄。本模型預測43 例不會發生譫妄，7 例發生譫妄，實際結果是45 例未發生譫妄，5 例發生譫妄，該模型靈敏度為0.886，特異度為100%，準確率為71.42%。

3 討論

3.1 TURP 后病人譫妄發生率處于較高水平 譫妄是我國綜合性醫院中最為常見的精神障礙之一。王瀟然等[17]研究報道，TURP 術后譫妄發生率為12.5%，發病率隨年齡增長從5.52% 升高到22.76%。張志平等[18]研究報道，年齡＞75 歲前列腺增生病人較65～75歲術后譫妄發生率高3 倍。2017 版歐洲麻醉學會（ESA）指南定義術后譫妄發生時間為術后麻醉蘇醒期至第5 天[19]。本組TURP 后病人譫妄發生率為14.67%，＜75 歲病人發生率為9.26%，≥75 歲病人發生率為28.57%，發生時間為術后1～5（3.73±1.82）d，本研究組稍高于上述研究結果，分析原因可能與術前易感因素、醫院級別、診斷標準等不同有關，如能有效回避相關危險因素將能避免譫妄的發生。術后譫妄與不良預后密切相關，建立具有較好預測能力的譫妄風險模型為準確識別譫妄風險具有重要意義。

3.2 危險因素分析

3.2.1 年齡是TURP 術后病人譫妄發生的獨立危險因素 本研究結果顯示年齡≥60 歲是老年男性TURP 術后譫妄的獨立影響因素，年齡越大，發生術后譫妄風險越高，年齡每增加1 歲，譫妄風險增加1.069倍。鄒俊等[20]研究發現，術后發生譫妄的病人年齡＞65 歲比年輕病人高4～10 倍，年齡＞75 歲病人比65～75 歲病人約高3 倍。本研究結果與既往研究結果一致。原因分析：本研究均為老年男性病人，老年人隨著年齡增長術后腦組織生理功能、生化代謝等易出現紊亂，術后腦組織血流量下降，使中樞神經遞質乙酰膽堿合成降低，促使譫妄發生[21]。因此，對于TURP 術后病人，病人年齡越大，越要警惕術后譫妄的發生，應早期發現高危病人，及時采取防范措施預防術后譫妄的發生，密切觀察病情早期識別，發現譫妄及時處理，避免對病人術后康復造成影響。

3.2.2 術中或術后輸血是TURP 術后病人譫妄發生的獨立危險因素 本研究顯示術中或術后輸血病人的譫妄發生風險是未輸血病人的7.812 倍。文獻報道輸血及血壓狀態對術后譫妄存在影響，術后譫妄發生與術后血紅蛋白低于100 g/L 有關[22]。術中失血量越多對病人血液循環穩定性影響越大，組織發生缺血缺氧導致譫妄發生[23-24]。因前列腺血液豐富，手術后病人均有不同程度失血；TURP 手術時機體吸收較多沖洗液后紅細胞比容下降，血液氧合能力和運輸氧能力下降，中樞神經系統缺氧引起乙酰膽堿減少誘發譫妄[25]。本研究結果與以上研究結果一致。原因分析：本研究中TURP 術后出現譫妄的病人因術前貧血或術中或術后出血多，導致機體貧血或凝血因子持續消耗，出現貧血或凝血功能障礙，影響組織血液供應及氧氣供應，造成腦部組織缺血缺氧導致術后譫妄。盡管術后會定期復查血常規和觀察尿色，根據實驗室檢查結果予輸注血制品改善貧血或凝血功能障礙，但是待生化指標顯示病人貧血或凝血功能異常病人其實早已存在貧血或凝血功能障礙，存在一定程度延遲，已經對病人腦部組織造成影響。因此，醫護人員不僅術前應對病人充分評估，關注血常規及凝血功能，對異常者提前做好干預，還應術前配血，對術中出血多或術后持續出血的病人密切觀察血尿情況，定期監測血常規和凝血功能，異常者及時補充血容量或凝血因子，以盡早改善貧血預防譫妄。

3.2.3 肺部感染是TURP 術后病人發生譫妄的獨立危險因素 本研究結果顯示，肺部感染病人發生譫妄風險是無肺部感染病人的3.013 倍。文獻報道手術創傷和感染均在機體內產生外周炎癥反應，炎性因子透過血腦屏障引起小膠質細胞、釋放遞質，導致神經炎癥反應激活，影響病人認知功能導致譫妄[26-28]。本研究術后為將電切后殘余組織和血凝塊沖出需持續膀胱沖洗3～5 d，病人臥床時間長增加了肺部感染風險。肺部感染造成病人一定程度的機體缺氧，對腦細胞代謝功能造成損害，影響細胞從非皮質結構接收信息的能力，進而使譫妄發生概率增加。老年人常合并呼吸系統疾病和心腦血管疾病，因呼吸功能下降或心腦血管功能降低引起術后腦血流障礙，肺部感染病人有效通氣量減少影響腦部供血供氧[29]。因此，術前應告知病人術后肺部感染風險，教會病人主動深呼吸和有效咳嗽，術后應強化，勤翻身，多拍背和多飲水，根據情況可鼓勵下床活動，避免肺部感染誘發譫妄。

3.2.4 低蛋白血癥、低血鉀、尿管氣囊注水量是TURP 術后譫妄的危險因素 低蛋白血癥可引起大腦代謝功能下降導致腦神經細胞軸突受損，細胞水腫。低蛋白血癥可使病人血漿蛋白結合率降低，自由型藥物更多分布到受體部位，使藥物毒性增加發生譫妄[30]。低鉀血癥降低了病人神經肌肉興奮性，容易出現萎靡、倦怠、嗜睡等表現[31]。祝家群等研究報道病人電解質紊亂可誘發譫妄[32]。TURP 術后為利于止血，病人尿管氣囊注水壓迫于膀胱頸口，切除前列腺體積越大，尿管水囊注水越多。但尿管氣囊注水量太多對膀胱頸口壓力太大又會導致病人尿道疼痛不適。疼痛可改變神經內分泌功能，分泌血清皮質醇過多抑制海馬皮層誘發譫妄[33]。因此，醫護人員應做好充分評估，關注術中、術后病情，密切關注實驗室檢查結果，注意了解血常規、肝功能、電解質、胸片等結果，觀察并評估疼痛程度和持續時間，盡量避免長時間大劑量尿管氣囊持續壓迫病人膀胱頸部導致病人持續不適，發現異常及時處理，避免術后譫妄發生。

3.2.5 手術級別、ASA 分級、譫妄風險評分越高，譫妄風險越大 依據手術復雜性和風險度、技術難度，將手術分為4 級，由不同資質的醫生完成不同級別手術[34]。ASA 分級能較全面評估病人身體全身狀況，該分級為5 級，目前已被納入圍術期常規工作中，用于病人手術整體風險評估[35]。由麻醉師和醫生評價，3 級及以上提示有較高手術風險，該工具主觀性較強，對老年病人特點缺乏考慮[36-37]。譫妄風險評分量表能準確篩查出譫妄的高風險病人[38]。病人手術級別、ASA 分級、譫妄風險評分量表可供臨床醫護人員參考，但是特異度和靈敏度尚不明確，待后續進一步研究。

3.2.6 TURP 術后病人發生譫妄會明顯延長術后住院時間 本研究顯示TURP 術后譫妄病人手術后住院時間、總住院天數均高于非譫妄病人（P＜0.05)。譫妄組比非譫妄組手術后住院時間、總住院天數長，證明老年TURP 術后譫妄會延長病人住院時間及術后康復時間。可能與TURP 術后發生譫妄的病人臥床時間增加，發生出血等并發癥導致病人術后康復時間延長。因此，預防TURP 術后發生譫妄可以縮短病人平均住院日，加快病人康復，加快病床周轉，有利于醫療資源的有效利用。

4 小結

術后譫妄是由多種危險因素共同作用導致，對風險因素早期識別，高危人群提前干預，可降低術后譫妄發生率、嚴重程度和持續時間[39]。本研究不僅建立了包含年齡、術中或術后輸血、術后肺部感染3 個因素的TURP 術后譫妄風險預測模型，還發現了病人術后譫妄發生的其他影響因素，可以對老年前列腺增生病人行TURP 術后譫妄發生風險早期預測，早期識別譫妄的高危人群，將預防術后譫妄措施前移，以降低譫妄發生率。但本研究也存在局限性，今后可在更大的范圍內開展多中心研究或延伸到外科其他病種病人術后譫妄研究領域。