缺血性腦卒中二級預防患者指南的構建

王瑞香，朱思靜，周麗瓊，蔡繼福，晏利姣，姜雨婷

1.香港大學深圳醫院,廣東 518000；2.深圳大學附屬華南醫院；3.北京中醫藥大學循證醫學中心

腦卒中是急性腦循環障礙所致的局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床綜合征[1]，是我國成年人致死和致殘的首位原因，具有高發病率、高致殘率、高病死率和高復發率的特點[2]。其中，缺血性腦卒中最為常見，占腦卒中所有發病類型的60%～80%[2]。腦卒中是當今世界危害人類生命健康、造成傷殘調整生命年（disabilityadjusted life years）損失的主要疾病之一[3]，據估計，全球每年有腦卒中新增病例1 030 萬例，死于腦卒中者650 萬例，世界各國因此造成的社會成本與患者經濟負擔居高不下[4]。在我國，每年由于腦卒中疾病導致的醫療費用十分巨大，預計超過100 億元[5]，據2015年的調查研究顯示，目前我國腦卒中的現患人數為1 300萬例，缺血性卒中患者住院費用達524.26 億元[6]。這些數據表明，腦卒中帶給社會與患者的負擔十分沉重，除加強預防與治療外，尤其可以通過二級預防減少不必要的疾病負擔。二級預防是對已出現卒中發作的人群開展預防，即為防止再次腦卒中而采取的預防措施[7]，以達到延緩病程、減輕并發癥、降低致殘率、減少腦卒中復發率的目的[8]。為解決現存問題，國內外發布了數部循證指南[9-12]，但這些指南主要是站在專業人員的角度制訂，患者從中獲益有限，而作為二級預防的主要目標人群，患者亟須一部通俗易理解的指南[13]。患者指南（patient version of guidelines,PVG）是指在循證醫學理念的指導下，以患者關注的健康問題為中心，以當前可獲得的最佳證據為基礎制訂出來的適合患者使用的指南，又稱患者版本指南[14]。相較于專業的臨床實踐指南（clinical practice guidelines,CPG），患者指南將晦澀難懂的專業知識系統地轉化為通俗易懂的語言，該表達方式更易被目標讀者接受，它的制訂及應用能有效地提高患者對疾病知識的掌握水平、增強醫療共同決策、促進醫患有效溝通及改善患者自身健康行為，從而提高患者二級預防的水平[15]。本研究在國際指南協作網（GIN）發布的《患者版本指南構建規范》[14]的指導下，通過德爾菲法構建缺血性腦卒中二級預防患者指南，旨在為缺血性卒中患者提供科學、系統的二級預防指導。

1 缺血性腦卒中二級預防患者指南的構建方法

1.1 成立患者指南構建小組 由2 名神經科醫療專家、4 名神經科護士、2 名患者、1 名幼兒園教師、1 名插畫師構成。其中醫療專業成員中高級職稱1 名，中級職稱4 名，初級職稱1 名，該類成員均接受過循證醫學或護理理論知識培訓，有豐富的臨床指南、文獻檢索經驗，有較好的英文閱讀能力，可熟練地運用指南研究與評價工具(AGREE Ⅱ)對檢索到符合納入和排除標準的指南進行方法學質量評價，同時制訂過或學習過臨床實踐指南或患者指南。具體成員分工見表1。

表1 患者指南構建小組成員及分工

1.2 收集患者關注的健康問題

1.2.1 調查對象納入和排除標準及準備 納入標準：①符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[12]制訂的急性缺血性腦卒中診斷標準，且經頭顱CT 和(或)MRI證實；②同意參與此次調查，并簽署知情同意書；③年齡為18～65 歲。排除標準：①有閱讀或溝通障礙；②患有嚴重臟器功能受損（如惡性腫瘤、嚴重心肺功能障礙）。調查進行之前，向調查對象介紹研究目的并聲明隱私。

1.2.2 開展患者信息需求訪談 本階段采用半結構訪談法對25 位患者進行半結構化訪談。首先根據文獻[16-18]回顧缺血性腦卒中患者在二級預防中的行為特點，通過小組討論確定訪談提綱，其內容包括：①您知道缺血性腦卒中二級預防是什么嗎？（該點訪談完畢后首先解釋何為二級預防再繼續進行）②針對缺血性腦卒中二級預防，您想了解的知識有哪些？③目前您獲取該類知識的途徑有哪些？④針對這些途徑，您認為優點與不足有哪些？⑤關于缺血性腦卒中二級預防健康教育，您有什么改進建議？訪談結束，通過訪談調查者詳細了解了目前缺血性卒中患者的自我管理現狀及其需求，并收集了缺血性腦卒中患者關注的、不理解的以及亟待解決的健康問題。

1.2.3 整理調查結果，形成患者指南的知識需求條目 根據訪談結果，由2 名構建小組成員獨立使用主題分析法進行資料分析，分析出患者關注的健康問題，并通過分類將其共整理為五大主題：①院前處理；②診斷與治療；③二級預防；④并發癥的預防與處理；⑤早期康復。

1.3 系統地檢索并評價臨床實踐指南 2 名構建小組成員使用中文關鍵詞“腦卒中/卒中/缺血性卒中/腦梗死/腦梗&指南”及英文關鍵詞“stroke”&“guidebooks”/“guideline”對國內外指南網站，如安大略注冊護士協會（RNAO）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南協作網（SIGN）、美國國指南網（NGC）、國際指南協作網、醫脈通、中國循證醫學中心網站等進行檢索。指南納入標準：國內外公開發表的缺血性腦卒中相關的臨床實踐指南、專家共識；指南包含內容完整；僅限中、英文指南；對已修訂完成的臨床實踐指南納入最新版本；近10年的指南。排除標準：描述對象僅為腦出血的指南；信息不全或僅為草案的指南；重復收錄的指南；只是針對指南做出評述、解讀。最終，共檢索到臨床實踐指南7 部，其中中文指南或中文翻譯版國際指南共7 部。通過2 名成員獨立對其進行方法學質量評價，存在分歧時，由兩人共同討論或咨詢第三方解決，最終7 部指南的AGREE Ⅱ評價結果均為A 級。

1.4 制訂患者指南

1.4.1 提取與整合臨床實踐指南中的推薦意見 依據訪談整理的結果，通過小組成員座談會從7 部臨床實踐指南中提取患者調查中最被關注的需求的推薦意見，將其中對患者了解疾病知識影響不大的條目，如病理、生理、藥理等方面的推薦意見予以剔除[19]，將意見較含糊或與其他臨床實踐指南意見模棱兩可，但形成患者指南時需要提及的內容通過補充查閱其他文獻解決。最終共獲得55 條推薦意見，包括抗栓治療、調脂治療、頸動脈狹窄治療、治療型生活方式調整、血糖管理、血壓管理等內容；同時，根據專家臨床實踐經驗討論，訪談結果中院前急救、相關并發癥的預防、進食管理、康復治療等也是患者關注和影響患者生活質量的健康問題，因此也將其納入患者指南，與二級預防內容形成邏輯聯系。即最終包括院前處理、診斷與治療、二級預防、并發癥的預防與處理、早期康復5 大模塊。由于納入的7 部臨床實踐指南均為腦血管病相關指南，對于其他領域可能出現描述不詳盡的推薦意見，而缺血性腦卒中二級預防涉及領域較為廣泛，包括血壓、血糖與飲食控制等，故在轉化推薦意見的過程中對血壓、血糖管理類國際指南等進行檢索以作為補充證據。推薦意見見表2。

表2 最終推薦意見表

（續表）

（續表）

1.4.2 召開小組成員座談會進行語言轉化 召開小組成員座談會將推薦意見的5 個模塊進行語言轉化。為增加患者指南的易讀性，對于專業性較強的詞語或表達，均在保留原意的基礎上將其淺顯化、趣味化，配以簡潔的漫畫圖、漫畫解剖圖、漫畫流程圖、圖表等幫助理解，并在特殊段落加以解釋與說明，使公眾更易理解與接受。如在描述“急性腦梗死”時，將其“翻譯”為“它是頭頸部血管堵塞，血液供應不足，引起相應腦組織的缺血、壞死，就像水渠中的水源被阻塞，從而導致稻田中的小禾苗無法得到水源滋養而干枯死亡一樣”。

1.4.3 形成患者指南初稿 將轉化完畢且達成共識的患者指南進行整理、排版，并經過構建小組成員反復確認與校正形成患者指南初稿，以供后續進行專家咨詢。

2 缺血性腦卒中二級預防患者指南外部評審

2.1 外部評審小組 小組成員包括醫療及護理專家15 名，患者及家屬4 名。醫療及護理專家納入標準：①在神經內科、循證醫學或護理領域工作5年以上，有豐富的臨床經驗；②本科及以上學歷，中級及以上職稱；③重視本研究并積極參與。患者及家屬納入標準：①具備閱讀能力的缺血性腦卒中患者及其家人；②重視本研究并積極參與。

2.2 制作專家咨詢表 咨詢表基于the Jonna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健模式的實踐核心——FAME屬性[20]（feasibility，可行性；appropriateness，適宜性；meaningfulness，臨床意義；effectiveness，有效性）設計，小組成員通過回顧GIN 指南制訂方法與近年來國內制訂患者指南的文獻，討論總結一部好的患者指南應該具備的因素，經循證專家指導進行修訂，最終咨詢表內容包括：①專家邀請函，說明研究背景與目的；②專家一般情況調查表，包括工作年限、工作領域、研究專長、職稱、職務等；③問卷主體部分，由F、A、M、E 4 個維度的指標構成，分別對患者指南中5 個模塊進行評分，問卷共包含63 個條目，其中“利于醫患共同決策”“文章信息具有科學性”“文字易于理解”“圖文相符”“配圖可幫助加深文字理解”“可實施性強”“報道了關鍵的獲益與傷害”7 個條目為5 大模塊共有，專家逐條對項目重要性評分，采用Likert 5 級評分法，從“很同意”至“不同意”分別賦予5～1 分，每項條目結束及量表最后均留有“專家修改意見”欄，供專家提出修改意見或建議。

2.3 專家咨詢 外部評審通過2 輪德爾菲法展開進行，小組成員均使用咨詢表對指南初稿進行評價打分，表格通過紙質版或電子版進行分發，發回且填寫完善則視為有效，2 輪咨詢間隔1 周，構建小組成員對第1輪收回的咨詢表中的意見與建議進行整理、討論，形成修訂版本再次開展專家咨詢，第2 輪與第1 輪使用相同的咨詢表，以彌補在修訂中對原有內容可能造成的不足。

3 結果

3.1 專家咨詢結果 參與2 輪德爾菲法的19 名評審小組成員均完成專家咨詢，醫療及護理專家中，高級職稱專家13 名、中級職稱專家2 名；本科5 名、碩士7 名、博士3 名。患者及家屬專家中，本科2 名，博士2 名。2輪咨詢表有效回收率均為100%，專家積極性較高。通過專家咨詢的結果統計得出，專家意見基本趨于一致，第1 輪醫療及護理專家得分率為83.1%～99.7%，患者及家屬得分率為95.6%～100.0%；第2 輪醫療及護理得分率為91.3%～99.9%，患者及家屬得分率為100.0%。其中第1輪專家咨詢意見與建議集中于Likert評分重要性為4 分中的“可實施性強”“文字易于理解”“配圖可幫助加深文字理解”“重點突出”“報道了關鍵的獲益與傷害”五大方面，2 輪咨詢后整體意見均趨向于語言轉化方面的不足，但均未對55 條指南推薦意見做出增加與刪減，2 輪專家咨詢完成后，確立指南條目仍為55 條。通過外部評審的意見與建議，召開構建小組座談會，多次對患者指南初稿進行修訂與完善，對專家咨詢中存在的意見與分歧通過溝通與循證加以解決與完善，為指南終稿的形成提供依據。

3.2 形成患者指南 患者指南終稿形成后使用AGREE Ⅱ對其進行評價，其范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性6 個領域的標準化得分分別為98.15%、96.30%、88.19%、87.04%、79.17%和97.22%，總體質量為A 級。

4 討論

4.1 患者指南與臨床實踐指南相輔相成，具有可靠性 患者指南是臨床實踐指南衍生出的特殊版本[21]，兩者互為補充。本研究患者指南構建過程中納入7 部臨床實踐指南的推薦意見，采用AGREE Ⅱ對指南進行評價，均為A 級推薦；同時，根據德爾菲法的要求，專家咨詢的數量為15～50 人，本研究的專家數量處于合理范圍，并且在遴選專家上也充分考慮專家的專業領域，采用多學科協作[22-23]；本研究進行2 輪德爾菲法結果顯示，2 次問卷有效回收率均為100%，說明專家積極性與關注度較高，且專家意見趨于一致，可靠度較好。因此，在此基礎上進行語言轉化的患者指南，更具有科學性、系統性、規范性，這也與國內外指南制訂的宗旨相吻合。

4.2 以患者為中心構建的患者指南具有針對性 基于循證且以患者為中心構建的患者指南深刻地體現了患者的價值觀與偏好，其制訂過程極重視患者的參與，而不是單純圍繞公眾做出的研究，有利于增強患者的接受意愿[24]。通過以患者為主的訪談調查，總結當下存在的健康問題，以患者關注的問題展開證據檢索，避免了構建者因專業背景豐富導致的慣性思維；在挑選受訪患者的過程中，選用對病情陳述、治療效果及患者體驗具有客觀感受，而非思想可能存在偏激的人群，以更好地成為參與代表，呈現最需要被解決的問題。

4.3 經語言轉化與配圖的患者指南更具有可讀性 對于患者或照護者來說，晦澀難懂的專業知識不利于增強其對疾病知識的理解，從而導致疾病管理的效果不盡人意。本研究構建的患者指南語言通俗易懂，配以有趣的漫畫，讀者接受程度提高的同時也可增強患者在自身健康中的決策能力。但在專家咨詢中有2 名專家提出，患者指南篇幅過長，可適時推出簡化版本，以供患者及其照護者閱讀，這與Loudon 等[25]研究結果“公眾不愿意接受長篇大論的材料”相同。德國的一項數據顯示，人們把15 頁以上的材料認定為“長”。但也有研究者認為，某些慢性疾病的患者更愿意接受長一點的材料，以參與整個醫療護理過程[26]。至于本患者指南是否需要同時推出2 種篇幅的版本，還有待投入應用后進行下一步收集數據進行分析決定。

4.4 患者指南的衍生教育資料使患者指南的使用更具實用性 在接下來的研究工作中，將實現傳播途徑多元化，使患者指南更具有實用性，與金曉超等[27]等的研究方法相同。為彌補書面宣教資料帶來的限制，制作患者指南配套小視頻，并附于患者指南相關段落，可加深患者對疾病知識的理解；為保持患者在二級預防過程中自我管理的積極性，印刷具有觀賞性與實用性的腦卒中小知識臺歷，并設置表格供患者記錄血壓、血糖值，以使患者更好地做好二級預防工作。使配套服務與患者指南同步更新，以保持其科學性及嚴謹性。

5 小結

目前，國內外關于缺血性腦卒中二級預防的患者指南發展還不夠成熟[28-30]，而以患者為中心形成的患者指南將是輔助患者形成自我決策的重要工具，在重視患者意愿與偏好的同時，應科學、系統地制訂流程，以使構建的指南具有良好的可讀性與實用性。在后續的研究工作中，需獲取更多應用數據反饋，以為繼續推進修訂工作。