《俯臥位通氣治療核查單》的設計及在重度ARDS病人中的應用研究

高春華，俞 超，王 輝，林 燕，趙丹丹，盛運云，王華芬

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江310003

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是一種急性、彌漫性炎癥性的肺損傷，臨床表現為呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥。ARDS 是重癥肺炎病人最常見的并發癥，文獻報道重癥監護病房（ICU）內ARDS 發生率達到了4.5%[1]，重度ARDS 病人病死率甚至高達46.1%[2]。ARDS 病理生理特點為肺損傷的高度不均一性且深受重力影響。研究證明俯臥位是在不增加機械能的前提下提高肺部均一性的最佳策略，也是目前能降低重度ARDS 病死率少有的治療手段之一，它無創且不增加醫療費用，中重度ARDS 病人尤為受益[3]。俯臥位通氣能使病人膈

肌松弛，跨膈壓降低，促進部分背側肺泡復張，增加氣血交換面積，從而改善病人氧合狀況。因其操作程序煩瑣，需額外人力協助，并易并發如皮膚損傷、非計劃性拔管、導管移位等不良事件[4]，在ICU 的接受度和執行率并不高。我國重癥ARDS 病人接受俯臥位通氣治療率僅8.7%［5］，依從性不高與缺乏規范性操作流程有關。目前尚無證據表明使用俯臥位通氣會給ARDS病人帶來危害，及時有效落實預防措施，有利于將不良事件發生風險降低[6]。浙江大學醫學院附屬第一醫院綜合監護室基于醫療質量安全管理理念，將俯臥位通氣治療設置成規范流程，通過應用核查單的方式，于2019年1月始應用于臨床實踐，尤在2020年初重癥新冠肺炎集中救治期間，該核查單在隔離ICU 進行了常態化使用，效果顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊列設計的研究方法。研究對象為2017年8月—2020年4月在綜合監護室（包括隔離ICU）實施俯臥位通氣治療的危重病人，選擇2019年1月—2020年4月執行俯臥位通氣的病人為觀察組，2017年8月—2018年12月執行俯臥位通氣的病人為對照組。納入標準：①年齡≥18 歲；②氧合指數≤150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③病人家屬自愿簽署俯臥位通氣治療知情同意書。排除標準：①俯臥位通氣治療時間未達12 h 自動出院；②俯臥位后因生命體征不穩定被迫中斷。

1.2 干預方法 觀察組應用設計的核查單，對照組不應用該核查單。

1.2.1 俯臥位通氣治療核查單的設計 由科主任、護士長、醫療組長、呼吸治療師、體外膜肺氧合（ECMO）小組組長、護理質控組長、護理教育組長等組成俯臥位通氣核查單設計小組，共同討論。基于航空業對重要關鍵環節進行快速查檢的安全理念，參考ARDS 俯臥位通氣治療的相關循證指引[7-9]設計核查單。結合科室實際情況，經過3 輪討論后，小組成員統一意見，確定初稿，并在臨床進行試用，試用期2 個月，共計執行9次作業，涉及2 例病人。反饋試用中存在的問題，小組成員商討后對個別環節進行修正，最終形成《俯臥位通氣治療核查單》終稿。

《俯臥位通氣治療核查單》見表1，包括俯臥位前準備、俯臥位翻身、俯臥位過程、返至仰臥位4 個階段，同時涵蓋全過程核查要點。該核查單分為主頁和附錄頁兩部分，每一流程備注處可記錄不良事件，便于統計及質量控制。附錄頁包括俯臥位通氣治療可能發生的應急事件處置措施。隔離ICU 使用期間，在原核查單的基礎上增加了防護的相關內容，進一步改進細節，避免呼吸管路脫開造成暴露的風險，更安全地執行該項醫療活動。核查單附錄頁內容見表2。

表1 俯臥位通氣治療核查單

表2 核查單附錄頁內容

（續表）

1.2.2 俯臥位通氣治療核查單的臨床應用

1.2.2.1 應用前培訓 由護士長對醫生、護士、呼吸治療師、ECMO 護士進行核查單使用培訓，同時解讀俯臥位期間發生各種安全事件的緊急應對策略，重點講解俯臥位通氣實施要求、難點、核查單具體使用方法及注意事項。通過分組角色扮演進行俯臥位作業模擬實踐練習并制訂《俯臥位通氣操作質量評分標準》進行考核，考核任務由護理教育組長和護理質控組長雙人共同承擔，直至人人掌握要點并能規范執行。

1.2.2.2 實施步驟 主管醫生評估病人氧合及全身狀況，對執行俯臥位通氣治療做出臨床決策。決定實施后，告知家屬該項治療的優點與可能發生的不良事件，并自愿簽署知情同意書。主管醫生開出醫囑，責任護士、呼吸治療師等相關人員開始著手準備。核查單使用方法如下：①打印核查單，填寫基本信息；②執行時由指揮者逐項朗讀并快速核實落實情況，在符合標準的項目對應“□”內打“√”，確認完成后進入下一項，尚未符合標準的項目盡快解決，防止遺漏；③更換體位時，確保執行者（5 人或6 人）了解各職責重點注意事項；④俯臥位持續期間，2 h 微調俯臥體位1 次，變換局部受壓部位，2 人操作，1 人核查并記錄。如在俯臥位作業過程中發生特殊事件（包括不良事件），責任護士負責在核查單備注欄內記錄具體事件和時間。⑤交班護士對照核查單記錄的特殊事件與接班護士做詳細交接，按時完成俯臥持續期內的核查內容，落實執行措施。

1.2.2.3 核查單收集與存檔 每次俯臥位通氣治療結束后由責任護士負責收集已使用的核查單，并放置在指定文件夾內。每月底由護理質控組長整理所有核查單，剔除基本信息不全、項目勾選不全、僅實施1 次俯臥位且未滿12 h 的核查單。將有效核查單相關信息行雙人核對轉錄，原始紙質表單則存檔2年。

1.2.3 質量控制 為保障安全執行俯臥位通氣治療，提高核查單有效使用率，在全面實施的前6 個月，科室每月開展俯臥位專項質控會議。由護士長主持，護理質控組長記錄安全管理會議紀要，主要反饋當月核查單使用情況、俯臥位引發不良事件的發生情況以及使用核查單過程中遇到有爭議的問題、責任護士在使用核查單過程中的工作體會，及時更新以便更適合臨床。2020年2月—4月在隔離ICU 內，俯臥位通氣作為一項有效的肺保護通氣策略，在機械通氣病人中的利用度約占70%。核查單在原基礎上又增加了隔離防護的內容，加之醫護人員來自院內各專科ICU，為降低不良事件發生風險，俯臥位安全管理會議被臨時安排在每周1 次的護理質控會議中，如發生俯臥位引起的不良事件，則當天召集所有人員分析討論并及時修正核查護理內容。

1.3 評價指標 ①體位變更工作耗時：指將病人變更至俯臥位耗時；將病人變更至仰臥位耗時。②病人安全：俯臥位作業引起的不良事件，如導管意外滑脫和移位[ICU 各種常見導管如氣管插管、氣管套管、鼻胃管、鼻空腸管、胸腔引流管、深靜脈、動脈導管、超濾導管、ECMO 導管、腹腔引流管、經外周靜脈植入的中心靜脈導管（PICC）、脈波指示劑連續心排血量監測（PICCO）導管]、新發皮膚損傷（壓力性損傷、醫用黏膠相關性皮膚損傷）的發生情況。③ICU 醫護人員對使用核查單指導操作的看法，根據人力安排，調研對象為2 名護理組長、1 名呼吸治療師、2 名醫療組長及各護理層級隨機抽選1 人，共計10 人。主題為“請談談核查單的使用體會”。訪談者由1 名受過培訓且有訪談經驗的護理研究生擔任，訪談中避免引導受訪者，以鼓勵其說出真實感受和想法為主，以不再出現新內容為止。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料 觀察組行俯臥位通氣的病人共25 例，對照組行俯臥位通氣病人21 例。兩組病人年齡、性別、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表3。

表3 兩組ARDS 病人一般資料比較

2.2 兩組病人體位變更工作耗時比較 觀察組和對照組病人完成俯臥位翻身所需時間分別為（8.32±2.34）min 和（10.40±4.12）min，兩組比較差異有統計學意義（t=-2.097，P=0.042）。兩組病人由俯臥位返至仰臥位所需時間比較分別為（7.64±2.87）min 和（10.31±4.08）min，兩組差異有統計學意義（t=2.548，P=0.014）。

2.3 兩組病人安全情況比較 為精準檢測核查單對病人安全的影響，本次不良事件僅統計在俯臥位通氣治療過程中發生的不良事件。參照成人危重病人氣管插管管理指南，將移位＞1 cm 定義為導管移位[10]。兩組病人在俯臥位通氣治療期間均未發生氣管插管移位或滑脫事件。觀察組共完成109 次俯臥位作業，發生1次鼻空腸管滑脫，3 次ECMO 導管滲血。對照組共完成85 次俯臥位作業，發生3 次鼻胃管滑脫，1 次中心靜脈移位，2 次PICC 移位。

俯臥持續期是皮膚損傷的高風險期，操作前均需對病人的即時狀態行Braden 評分，兩組病人俯臥前即時Braden 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組病人發生皮膚損傷的風險具有可比性。兩組病人俯臥位期間皮膚損傷情況見表4。

表4 兩組病人俯臥期間皮膚損傷情況比較

2.4 ICU 醫護人員對核查單的使用體會 所有受訪者對俯臥位通氣治療核查單在臨床的使用均給予了肯定。如“明顯感覺危重患者俯臥位操作變得不那么難了”“越來越覺得這項操作在核查單的指導下變得得心應手”“沒有核查單之前，身上插滿管的危重患者要進行俯臥位通氣，簡直讓人望而卻步”“隔離病房里俯臥位成為常規體位管理，操作核查確實能提高安全性和工作效率”“如果沒有俯臥位通氣治療核查單，對在隔離ICU 的抗疫人員來說，無法想象如何協助患者完成俯臥位通氣治療”“這張核查單就像指引，拿著它，我可以胸有成竹地去護理一位俯臥位通氣的患者，而不是毫無頭緒”“核查單設計內容非常全面，遵循流程設立關鍵核查要點，還設置了突發事件的緊急處置預案，非常適用于臨床實踐”“核查單將俯臥位作業變得簡單化了，只要嚴格按照核查條目來實施，基本在10 min 之內就能完成變更體位的操作”“在核查單的指導下，ECMO 加CRRT 支持治療的患者，竟然也能輕松完成俯臥位通氣治療，真讓人覺得不可思議”“原來對操作核查這樣的形式，有點不以為然，但這次在隔離ICU，我切身體會到了核查表帶來的益處，不僅僅在提升安全性和工作效率上，還能促使養成閉環思維的習慣，即從評估—準備—實施—反饋—修正—再實施”。

3 討論

3.1 應用核查單是一種行之有效的工作方法 將操作所涉及的人、事、物進行快速核查，指導操作，可降低安全風險，是一種具有高性價比且能被復制的管理方法。核查單作為核查工具在需多學科協作的醫療活動中被廣泛推廣和應用，通過建立醫療活動的基本標準，將眾多專科知識以簡潔形式體現，指導臨床醫護人員遵循標準，提高病人安全[11]。ARDS 病人俯臥位通氣治療步驟煩瑣，需多學科團隊相互配合完成。團隊成員不固定，特別在教學醫院，通常會有輪轉、規培、進修醫生參與，在團隊工作配合上缺乏默契，無統一標準。有研究者指出醫護合作情況會影響病人安全情況，跨專業合作的標準對安全氛圍有積極影響，團隊的合作規范可以預測團隊解決問題的有效性和效率[12]。核查單作為醫護團隊俯臥位通氣的操作標準，事先由團隊成員討論制訂，將團隊的行為做出相應規范，落實團隊成員職責，確保任務快速安全完成。盡管文獻報道俯臥位通氣治療能將ARDS 病人病死率降低50%，但符合該指證的病人執行此項作業的占比即使在國外也僅只有16.3%，醫護人員對俯臥位通氣的接受度和臨床使用度并不高[9]。核查單將煩瑣復雜變得簡單明了，將關鍵環節融入流程，進行規范執行和過程監管，提高了醫務人員接受度。

3.2 應用核查單可以提高工作效率 本研究結果中，觀察組在執行俯臥位作業的工作耗時明顯短于對照組，無論是翻至俯臥位或再翻至仰臥位，兩者比較均有明顯差異（P＜0.05）。在工作高度緊張、快節奏的ICU，保障病人安全同時提升工作效率是優化科室管理的主要目標之一。本研究通過臨床試用及使用階段反復修正，又經新型冠狀病毒肺炎病人的高頻使用，核查單步驟簡捷，條理清晰，便于操作。高頻使用也在一定程度上促使執行者進一步熟悉操作要點和操作流程，進而節省工作耗時。本研究通過訪談核查單使用者，證實核查單在提高工作效率的同時也給使用者帶來了良好的工作體驗，這有利于促進俯臥位通氣治療的開展。

3.3 應用核查單可以減少俯臥位通氣相關不良事件的發生，提升病人安全 研究顯示，俯臥位通氣治療病人導管移位的發生率較高，尤其是在體位變換期間[13]。由于臨床大多實施至少12 h 的俯臥[14]，皮膚損傷風險隨之增加，眼部并發癥、臂叢神經損傷等發生率也升高[15]。而新發局部皮膚損傷是俯臥位通氣治療的護理難題，也是阻礙臨床實施的主要問題。研究顯示俯臥位與仰臥位新發皮膚損傷率分別為41.3%與29.7%，俯臥期間尤以顏面部、胸部、膝部、足背、會陰、鎖骨、髂棘、恥骨聯合等骨隆突處為高發部位[16]。本研究結果顯示使用核查單指導俯臥位通氣后，觀察組病人因俯臥位導致的局部皮膚損傷明顯低于對照組（P＜0.05）。核查單在設計時不僅考慮了改變體位時的操作核查要點，也將治療過程護理和觀察要點安排在核查單中，提醒護士每2 h 轉動頭部1 次，以減輕局部顏面部、眼球壓力，生理鹽水清潔眼部，滴眼藥水預防眼部感染，改變局部受壓部位，改變俯臥姿勢，骨突處受壓處使用減壓墊，上肢調整為自由泳姿勢，避免長時間處于非功能位而損傷臂叢神經[17]，也有效預防了眼部感染、皮膚損傷的發生。

4 小結

本研究通過訪談發現自臨床使用核查單指導俯臥位通氣以來，風險高、缺乏安全性和可行性的操作變得易被接受。交接班時通過核查單進行相關內容的交接，可達到延續性護理和無縫監管的要求。不足的是該核查單的使用缺乏臨床大樣本支持，未來需在臨床實踐中進一步應用推廣，并定時調研收集執行人員的使用體驗和反饋建議，不斷修改完善。