斷指再植病人創傷后應激障礙水平及其影響因素

吳蓓蓓，胡三蓮，黃新艷，錢會娟

上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233

手外傷是骨科常見疾病之一。有調查數據顯示，手外傷占骨科急診的近40%，其具有較高的致殘率，預后較差，導致病人出現手功能障礙[1]。手指離斷，不僅給病人身體造成重創傷殘，還給其心靈帶來了嚴重打擊，發生創傷心理障礙[1-2]。研究報道，病人行斷指再植術后出現焦慮、抑郁等心理問題[3]。創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指病人在遭遇傷害性事件或災難性心理創傷后出現的長期持續存在的精神障礙。國外學者對手外傷病人進行跟蹤性調查，結果發現近50%的人群術后出現創傷后應急障礙[4]，PTSD 對病人身心健康、家庭經濟收入和社交活動都產生重大的影響，還可以導致社交退縮，憤怒和侵略。因此，有必要對斷指再植術后病人進行早期的創傷后應激障礙評估，盡早實施臨床護理干預。我院骨科作為“中國斷指再植搖籃”，在顯微外科治療和護理技術方面積累了大量的臨床經驗，具有豐富的臨床病例數量。本研究旨在對斷指再植病人術后早期PTSD 水平開展調查，分析其影響因素以便于臨床采取針對性的干預方法，減低PTSD 的發生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月—2018年6月，采用方便抽樣法選取我院斷肢病房收治的斷指再植術后7 d 內的病人作為研究對象，納入標準：斷指再植術后7 d 內病人；意識清楚，能閱讀文字并可正確回答問題者；年齡＞18 歲。排除標準：合并惡性腫瘤、心血管等重大疾病者；合并其他重大創傷性事件者；精神異常，不能配合者。樣本量的確立按樣本量應該不少于自變量的5～15 倍為原則，本研究以5 倍的標準，并考慮15%的樣本量流失，共發放337 份問卷，回收有效問卷330 份，其中資料不完整7 份，有效率為97.9%。

1.2 調查工具及方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料問卷：包括病人性別、年齡、婚姻狀況、經濟收入、教育水平、職業等。疾病資料包括斷指部位、離斷情況、手指存活及伴發骨折、神經、肌腱損傷情況，是否有并發癥等。②采用事件沖擊量表（IES-R）：應用該量表對斷指再植術后病人PTSD 水平進行評估，判斷病人創傷后7 d 內是否有PTSD 發生。量表包括22 個條目，分為8 個“闖入性再體驗”條目，為侵襲癥狀，8 個“回避型”條目，為回避癥狀，以及6 個“高警覺”條目，為高喚醒癥狀。采用5 分制法：0 分為“無”到4 分“極重度”，總分為88 分，得分0～8 分為亞臨床，9～25 分為輕度，26～43 分為中度，44～88 分為重度[5]。中文版量表由郭素然等[6]修訂，量表信度良好，Cronbach's α 系數為0.87～0.92。③醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）[7]:主要用于綜合醫院病人焦慮和抑郁情緒的篩查，由14 個條目組成，其中7 個條目評定焦慮，7 個條目評定抑郁。1993年，我國學者葉維菲等[8]應用HADS 在中國人群中進行了測試，抑郁亞量表的重測信度為0.84。按照評分標準，焦慮和抑郁兩個分量表的分值劃分為0～7 分屬無癥狀，8～10 分屬癥狀可疑，11～21 分屬肯定存在癥狀。

1.2.2 質量控制 調查小組成員2 人，由研究者本人采用統一的指導語向研究對象解釋目的及意義，獲得病人知情同意后進入現場開展調查。通過預調查，完成本問卷需用時10～15 min。對于因疾病原因無法作答的病人，由研究者以中性的語氣向其復述問題及備選答案，病人獨立做答，研究者幫助填寫。現場當場收回問卷。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 對數據進行統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，定性資料以頻數、百分比描述；二分類變量采用獨立樣本t檢驗，多分類變量采用單因素方差分析，影響因素的篩查采用多元線性回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 斷指再植術后病人PTSD 水平 330 例斷指再植病人術后7 d 內IES-R 總分為（16.63±7.80）分，其中侵襲癥狀、回避癥狀及高喚醒癥狀得分分別為（9.49±4.27）分、（7.14±3.98）分、（5.62±3.65）分。按照IES量表評估分類，病人處于輕度創傷后應激障礙水平。

2.2 斷指再植術后病人PTSD 人口學影響因素分析 單因素方差分析結果顯示，女性在侵襲、回避及高喚醒癥狀得分及總分顯著高于男性（P＜0.01）；不同家庭經濟收入分組的斷指再植術后病人高喚醒差異有統計學意義（P=0.05）；不同教育水平病人侵襲、回避及高喚醒癥狀維度和總分差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。其他因素如婚姻、年齡、民族、職業、付費方式等單因素方差分析顯示差異無統計學意義（P＞0.01）。

表1 斷指再植術后病人7 d 內PTSD 人口學影響因素分析(±s，n=330) 單位：分

表1 斷指再植術后病人7 d 內PTSD 人口學影響因素分析(±s，n=330) 單位：分

項目性別分類男女例數288 42月經濟收入39 203 88教育水平t 值P＜5 000 元5 000～10 000 元＞10 000 元F 值P小學及以下中學高中及以上F 值P 52 192 86回避8.45±4.33 10.88±4.80-3.36＜0.01 7.41±3.97 7.43±4.09 6.47±3.95 1.84 0.16 8.31±3.70 7.34±4.06 6.10±4.04 5.33＜0.01侵襲9.17±4.27 11.52±5.10-3.26＜0.01 9.26±4.20 9.95±4.25 8.67±4.47 2.78 0.06 11.46±4.27 9.68±4.09 8.00±4.39 11.35＜0.01高喚醒5.11±2.96 6.98±3.80-3.66＜0.01 5.82±3.25 6.04±4.02 4.86±3.44 3.02 0.05 6.33±3.68 5.90±3.76 4.91±3.92 2.85 0.06總分17.61±7.93 22.40±9.20-3.58＜0.01 16.67±7.51 17.38±7.88 15.14±7.96 2.50 0.08 19.77±7.40 17.03±7.64 14.10±8.03 9.17＜0.01

2.3 斷指再植術后7 d 內病人醫療結局與PTSD 的關系 斷指再植術后病人并發癥發生與否在侵襲、回避癥狀差異有統計學意義（P＜0.05）；按照單指部分存活、全部存活、多指部分存活、全部死亡分4 組進行比較，總分及回避、侵襲維度得分差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 斷指再植術后病人并發癥、手指存活情況與PTSD 的關系(±s，n=330) 單位：分

表2 斷指再植術后病人并發癥、手指存活情況與PTSD 的關系(±s，n=330) 單位：分

項目并發癥分類無有例數267 63手指存活情況t 值P單指部分存活全部存活多指部分存活全部壞死F 值P 10 265 34 21回避6.92±4.45 8.25±3.93-2.18 0.03 7.90±4.70 6.85±4.03 9.18±3.66 7.67±3.85 3.63 0.01侵襲9.20±4.21 10.90±4.59-2.83＜0.01 9.20±5.90 9.13±4.19 11.88±4.75 10.81±3.12 4.90＜0.01高喚醒5.55±3.75 6.36±4.04-1.52 0.13 6.30±4.16 5.48±3.72 6.80±4.29 6.52±3.79 1.65 0.19總分16.12±7.75 16.16±8.09-0.04 0.97 17.10±10.25 15.98±7.73 21.06±7.90 18.48±6.62 4.70＜0.01

2.4 斷指再植術后7 d 內焦慮、抑郁與PTSD 的關系 根據HADS 評分，330 例斷指再植術后7 d 內病人焦慮總分為(6.39±4.65)分，抑郁總分為(5.20±4.65)分，相關性分析發現焦慮、抑郁與高警覺癥狀相關（P＜0.05）。不同斷指個數病人的焦慮、抑郁得分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同斷指再植指數病人焦慮、抑郁得分情況比較(n=330) 單位：分

2.5 斷指再植術后7 d 內不同時間點PTSD 情況 研究結果發現，不同術后時間的病人PTSD 及各維度之間差異無統計學意義。線性趨勢圖顯示，隨著術后時間延長，PTSD 水平呈不斷下降趨勢，見圖1。

圖1 斷指再植術后病人不同時間點PTSD 水平趨勢分析

2.6 斷指再植術后病人7 d 內IES-R 總分影響的多因素分析 將單因素有統計學意義的項目和有相關性的項目作為自變量，斷指再植術后病人7 d 內IES-R 總分作為應變量，多元線性逐步回歸分析結果顯示，影響斷指再植術后病人PTSD 水平的因素為教育水平、焦慮和抑郁狀態，見表4

表4 斷指再植術后病人7 d 內IES-R 多因素分析(n=330)

3 討論

3.1 斷指再植術后病人術后7 d 內PTSD 處于輕度水平 本組330 例斷指再植病人術后7 d 內IES-R 總分為（16.63±7.80）分，按照IES 量表評估分類，病人處于輕度創傷后應激障礙水平。國外學者研究指出，若病人IES-R 得分超過33 分，即可診斷為PTSD[9]。本研究結果低于王雪等[10]研究的187 例意外創傷病人PTSD 調查，IES-R 總分為（29.86±13.58）分，意外創傷病人表現出一定的創傷后應激障礙。分析原因可能與病種有關，王雪等調查群體35.8% 的病人為車禍傷，其創傷程度超過了單純的斷指再植。對于斷指再植病人主要為手部的切割傷、擠壓傷。斷指再植術后成功率受心理因素的影響較大，病人心理緊張、焦慮易引起血管收縮，發生血管危象，導致再植手術失敗，手指壞死，造成終生身體殘疾。劉飛報道[11]，斷指再植病人心理狀態是影響手術成活率的重要因素，說明病人存在創傷后心理應激障礙，對術后治療效果有重要的影響。

此外，本研究中IES-R 癥狀維度中，侵襲癥狀得分最高。調查中，研究者也發現斷指病人遭受突發意外心理上受到巨大創傷，腦海里經常再現創傷時的場景，甚至在夢中也會重復夢到這一場景，嚴重影響病人的心理和情緒。病人從心理上無法接受事實，因此采取消極逃避態度，不配合治療。經歷痛苦創傷后，病人心理上對周圍事物高度警醒，擔心術后肢體功能康復效果不佳，生活質量下降等。護理人員應根據病人不同個性進行有效心理疏導，指導病人主動尋求解決方法，鼓勵病人選擇積極有效的應對方式，幫助斷指再植病人降低PTSD 水平。

3.2 斷指再植病人術后7 d 的PTSD 影響因素

3.2.1 性別 本研究單因素方差分析結果顯示，不同性別病人PTSD 總分差異有統計學意義，其中女性PTSD 各癥狀均高于男性（P＜0.05），說明女性有更明顯的PTSD 傾向，這和張寧等[12]的研究結果一致。有研究報道顯示，女性是產生PTSD 的危險因素[13]。此外，Polimanti 等[13]的研究還發現，PTSD 與體型相關的基因確定的人體測量特征呈負相關，與體重指數(BMI)無關，女性體型與PTSD 之間存在著一種推測的因果關系，這種關系可能是由人類性行為的進化機制所介導的。王爍等[14]對ICU 病人PTSD 危險因素的Meta 分析結果顯示，女性發生PTSD 的風險是男性的1.3 倍，是PTSD 的危險因素，這可能與女性和男性有著不同的生物遺傳物質基礎有關，女性對于事物的感知更加敏感，感情較男性更加細膩，易情緒化，心理承受能力較男性差，導致事件發生后比男性有更加深刻的體驗。因此，臨床工作人員除了必要的診療過程和心理安慰，可以使用自助式正念干預幫助病人疏導緩解壓力。英國的一項Meta 分析研究基于正念或接納的自助式心理干預的效果，結果發現，自助式正念干預能緩解負性情緒，且具有較好的經濟效益、可在日常臨床護理中推廣實施[15]。

3.2.2 家庭經濟收入 單因素方差分析結果顯示，家庭經濟收入高的病人PTSD 癥狀得分相對較低，侵襲、回避及高喚醒癥狀各維度得分明顯低于低收入組，這和楊智輝等[16]報道一致。家庭經濟收入高的病人PTSD 癥狀得分相對較低，這是因為家庭經濟收入高的病人醫療資源、社會支持等優于低收入人群，可承擔一定范圍內的醫療費用，采取更好的治療，促進愈后，從而有效減少術后PTSD 的發生。經濟條件差的病人，生活壓力就高，如再遇到外傷等需要醫療消費的情況，內心遭受打擊。經濟條件差的病人，獲得的社會支持相對較少，更易引發應激障礙。另外，斷指再植術后病人恢復病程較長，無法立即重返工作崗位，有時需要依賴社會資助和尋找其他的經濟來源。

LSD 組間比較發現，月收入＜5 000 元的病人3 個維度及總分低于月收入5 000～10 000 元的病人，這可能是因為月收入＜5 000 元的樣本量較少有關，接下來應進一步擴大樣本量開展研究分析。

3.2.3 教育水平 本研究中，不同教育水平斷指再植病人PTSD 回避、侵襲、癥狀和PTSD 總分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。在眾多的有關PTSD 影響因素的分析中，基本上得出了PTSD 癥狀與教育水平呈負相關的結論[17]。分析原因，高學歷者獲得知識的能力較強，對疾病的發生和結局有著較正確的認識，更易獲得處理應激事件的方法，在認知和應對方式上容易采取比較積極的態度。低學歷者在遇到意外傷害時更易出現負向認知，致使PTSD 發生率高。然而，斷指再植病人住院期間，對于文化程度較低的病人，由于其本身的文化限制，對病情易產生錯誤的認識并采取不正當的反應，醫務人員應該根據病人的文化水平，制訂相應的健康宣教方案，切實做好疾病治療和預防保健方面的宣教，使病人了解疾病的發展和可能遇到的某些問題，提早消除病人心理負擔，幫助其減輕心理壓力。

3.2.4 醫療結局 本研究結果得出，病人術后是否發生并發癥與PTSD 癥狀有密切關系。再植術后發生并發癥的病人在侵襲性、回避性得分、PTSD 總分及抑郁得分上均高于未發生并發癥的病人，差異有統計學意義（P＜0.05）。病人緊張、焦慮等不良心理通過心理神經內分泌調節軸的作用，使人體血液中腎上腺素、兒茶酚胺等縮血管物質水平顯著升高，血黏稠度升高、凝血機制啟動，導致血管痙攣或栓塞[18]，使再植指發生血運障礙致壞死。而再植術后并發癥的發生反過來又加劇了PTSD 的發生，兩者互相影響、互為因果。

本研究結果顯示，手指存活情況對PTSD 及抑郁癥狀有顯著影響。手指全部存活的病人侵襲、回避得分，IES-R 總分均低于其他3 組。病人焦慮、抑郁等不良心理因素易導致血管危象，使再植指發生血運障礙致壞死。而再植指的壞死進一步加劇了PTSD 的發生。組間比較發現，手指全部壞死病人的癥狀得分低于手指部分存活的病人，這可能是因為手指全部壞死的病人術前醫生已告知斷指情況嚴重，再植術后存活率低，病人已做好手指壞死的心理準備。所以，在做好基礎護理的同時應加強心理干預，提高病人的心理穩定性和對術后治療的依從性，促進再植指的存活，降低PTSD 的發生。

3.2.5 焦慮、抑郁 研究結果顯示，焦慮、抑郁程度高的病人，IES-R 總分越高，差異有統計學意義（P＜0.01）。說明焦慮、抑郁情緒與PTSD 關系密切，存在共患。這與薛辰霞等[19]的研究結果一致。創傷事件發生后個體會出現明顯的情緒反應，焦慮、抑郁病人更傾向于將身邊發生的事件定性為惡性、消極事件，表現出消極的期望狀態，從而增加了病人對PTSD 的易感性。所以，在重視PTSD 癥狀的同時焦慮、抑郁情緒同樣不容忽視。本研究發現斷指再植個數不同病人焦慮、抑郁得分差異有統計學意義（P＜0.05）。但對于焦慮、抑郁的發生有顯著的影響，斷指個數越多其焦慮、抑郁分值水平越高。研究發現焦慮、抑郁易導致高警覺狀態，間接加劇了PTSD 的發生。推斷斷指再植個數可通過焦慮、抑郁中間變量間接作用于PTSD，接下來需要進一步擴大樣本量分析多變量之間的作用機制。建議臨床護理中要關注多指斷指再植術后病人的心理狀態變化，減輕病人焦慮、抑郁，從而降低PTSD 的發生。

3.2.6 術后時間 本研究調查時間為斷指再植術后7 d 內，不同術后時間的病人PTSD 及分維度之間差異無顯著性意義。根據線性趨勢圖顯示，隨著術后時間延長，創傷后應激障礙的水平呈不斷下降趨勢。劉東苗等[20]對截肢病人創傷后應激障礙發生時間點縱向研究結果顯示，PTSD 陽性率在截肢術后第3 天、第28天、第84 天時呈上升趨勢，在第168 天時明顯下降，截肢病人創傷后應激障礙水平呈先上升后下降的趨勢。也有可能與本研究調查聚焦創傷后術后7 天，創傷早期應急障礙水平變化尚未顯現，下一步需要進一步擴大調查時間范圍跟蹤創傷后應急障礙水平變化趨勢，有助于及時發現病人應急障礙心理問題，進行心理疏導。

4 小結

本研究結果提示性別、家庭經濟收入、教育水平、并發癥、手指存活情況是影響斷指再植病人創傷后應激反應的主要危險因素。而焦慮、抑郁與PTSD 存在共患，斷指的個數對焦慮、抑郁又有著直接的影響。本研究發現，斷指再植個數可通過焦慮、抑郁中間變量間接對創傷后應急障礙水平作用。多元逐步回歸分析結果顯示，教育水平、焦慮和抑郁進入方程，并解釋總變異量的61.9%。因此，護理人員應重點關注教育水平、焦慮抑郁、斷指個數多的病人，給予健康宣教及知識講座，促進病人對疾病的認識；增加心理護理，改善病人焦慮、抑郁情緒，降低病人PTSD 水平，從而配合臨床治療，促進愈后。本研究調查數據為制定斷指再植PTSD 心理干預措施提供數據支持。但因本研究僅調查330 例病人，樣本量小且PTSD 心理干預手段治療臨床研究數量少、質量偏低，有待進一步開展高質量的臨床實證研究驗證PTSD 干預措施的有效性。