精細化腸內營養與血糖管理方案在重型顱腦損傷合并應激性高血糖病人中的應用研究

張 茜，李 璇

中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西 710000

美國腸內與腸外營養學會在《2016 美國腸內與腸外營養支持指南》中提出，重癥監護室（ICU）病人若消化系統無特殊異常，首選經胃腸道途徑給予營養支持[1]。對ICU 病人實施腸內營養支持，在一定程度上可以降低營養不良的風險，提高病人機體免疫能力，維持病人體內氮平衡，促進疾病康復[2]。重型顱腦損傷病人病情危重，常因咀嚼、吞咽、意識障礙等原因而無法正常進食，且由于體內代謝發生紊亂可引起應激反應，臨床上主要表現為血糖水平升高。血糖波動對內皮細胞造成的損害無論是在體外試驗還是人體研究中均已得到證實，而內皮細胞對于腦出血、腦梗死以及腦外傷后的神經功能保存與恢復都能發揮重要作用[3]。血糖異常將增加重癥病人的病死率、感染率，延長住院時間，影響遠期預后[4]。精細化管理實質上是提倡科學的精神和認真細致的態度，致力于每個管理環節的精確化、數據化，不忽略細節上的問題[5]。本研究基于精細化管理理念制定了詳細的腸內營養與血糖管理方案，于2018年3月—2019年2月在我科對重型顱腦損傷合并應激性高血糖病人進行精細化腸內營養與血糖管理方案的應用，取得了較好效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經外科監護室2018年3月—2019年2月在住院期間出現應激性高血糖且既往無糖尿病史的60 例重型顱腦損傷病人。納入標準:①年齡≥18 歲，符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的重型顱腦損傷的診斷標準[6]；②既往無糖尿病病史，本次診斷符合世界衛生組織（WHO）頒布的糖尿病診斷標準，重癥病人空腹血糖≥7.0 mmol/L，2 次以上隨機血糖≥11.1 mmol/L[7]，被診斷為應激性高血糖病人；③病人入住監護室時間及接受完全腸內營養支持的時間≥7 d。排除標準：①有糖尿病史或者有遺傳性低血糖史；②伴有其他臟器嚴重損害；③合并高血壓。按照隨機數字表法將60 例病人分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），兩組病人年齡、性別、是否接受手術、入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)差異均無統計學意義 (P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 護理干預 對照組采用常規血糖控制方案，即實行傳統的腸內營養方案，每日定點進行血糖監測，給予相應的胰島素控制血糖。

觀察組實施精細化腸內營養與血糖管理方案，根據最新循證指南推薦，不同病人選用個體化腸內營養制劑，而不是統一采用標準化糖尿病病人腸內營養治療方案。①每日營養總量的設置。應激性高血糖病人腸內營養提供的熱量攝入設定與非糖尿病病人相似。②與營養治療師合作，根據病人具體的營養監測結果為應激性高血糖病人選用或配制合適的營養制劑。③對于特殊病人（如機械通氣病人），可以使用糖尿病專用高蛋白配方，而不是標準高蛋白配方，因為這些配方除了改善代謝控制外，還可以減少呼吸道感染。④對于需要腸內營養的應激性高血糖性胃輕癱病人，選擇幽門后途徑進行腸內營養。其余病人均嚴格參照美國腸內與腸外營養學會2017年發布的危重癥腸內營養治療指南[8]進行。

由于此類病人均有應激性高血糖，腸內營養液的輸注會進一步刺激其血糖升高，為了防止對病人造成更加嚴重的損害，在個體化腸內營養治療的同時對病人進行嚴密的血糖監測，同時參照美國耶魯大學附屬醫院Hendrickson 等提出的質量血糖評分（The Quality Hyperglycemia Score,QHS）[9]，基于我科病人實際情況進行簡化，由我科3 名專家與內分泌糖尿病方面的2 名專家共同討論，根據我科病人的具體情況進行適當的修訂，制定詳細的應激性高血糖病人血糖監測方案表，根據需要對病人進行血糖監測（由于測定的是病人手指末端的血糖，考慮到病人的耐受性，間隔時間不得小于15 min）。具體執行方案見表2。

表2 重癥病人血糖監測及控制調整方案

1.2.2 觀察指標 兩組均采用統一的血糖檢測儀和試紙進行監測，觀察組每日進行6 次末端血糖監測，對照組根據需要進行監測，均進行嚴格記錄，由研究者在病人出院時對其每天的血糖監測值進行統一錄入。兩組病人腸內營養治療前和腸內營養7 d 后進行血紅蛋白、白蛋白、前蛋白、轉鐵蛋白等營養指標的篩查。并參照QHS 評分表中血糖水平劃分標準，將病人的血糖控制目標范圍設定為3.9～10.0 mmol/L，并根據血糖值的高低將病人劃分為嚴重低血糖（＜2.8 mmol/L）、低血糖（2.8～3.9 mmol/L）、嚴重高血糖（＞16.7 mmol/L）以及高血糖（10.0～16.7 mmol/L）[10]，最終根據統計各種血糖的異常情況發生占統計例次的百分比。同時記錄兩組病人住院時間、感染率和死亡情況，比較兩組的差異。

1.3 統計學分析 采用Epidata 3.0 軟件進行雙核對數據錄入，采用SPSS 20.0 進行統計分析，定性資料采用例數以及構成比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗；定量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸內營養治療前及治療7 d 后營養指標及急性生理功能與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ評分）比較 兩組病人給予腸內營養治療前各項營養指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。給予腸內營養治療7 d 后觀察組病人血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白值均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；觀察組APACHEⅡ評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表3 兩組病人腸內營養治療前營養指標比較

表4 兩組病人腸內營養治療7 d 后營養指標比較

2.2 兩組病人血糖管理質量比較 對照組30 例病人共收集床旁血糖監測有效頻次1 712 例次，觀察組30例病人共收集有效頻次1 695 例次，達到目標范圍血糖病人占比由39.65%升高至65.43%（P＜0.01)，嚴重低血糖、低血糖、高血糖及嚴重高血糖占比均降低（P＜0.01)，見表5。

表5 兩組病人血糖管理質量比較 單位：例次（%）

2.3 干預后兩組病人空腹血糖、住院時間、醫院感染率及病死率比較 與對照組相比，觀察組干預后空腹血糖水平低于對照組，住院時間明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組病人醫院感染率、病死率均低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組病人血糖、住院時間、醫院感染率及病死率比較

3 討論

重型顱腦損傷病人在創傷、大手術、感染等應激源的刺激下，機體處于高分解代謝狀態，營養狀況下降。近年來，隨著對危重病人營養治療認識的加深，重型顱腦損傷病人的腸內營養治療也越來越受到重視。在應激反應初期給予腸內營養支持，不僅能提供營養底物，還能改善腸黏膜屏障和免疫功能，維護腸道微生態，預防菌群失調。但處于嚴重應激狀態的重型顱腦損傷病人，一方面體內促分解代謝激素兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素的分泌增多，導致糖原分解和糖異生均增加，病人血糖升高；另一方面，外傷后機體胰島素分泌減少或不變，糖耐量降低，或自身存在的胰島素受體抵抗現象致血糖利用發生障礙，使病人血糖進一步升高。因此，機體因創傷應激反應產生胰島素拮抗作用，出現應激性高血糖成為營養支持過程中的一大難題，所以，如何在為病人提供適當的腸內營養基礎上維持血糖穩定，減少血糖波動對病人造成的損害，成為目前臨床研究的一個熱點。

3.1 精細化腸內營養和血糖管理方案的優勢 本研究所構建的精細化腸內營養和血糖管理方案，根據病人病情不同、營養狀況不同以及血糖波動情況進行腸內營養制劑的選擇和營養素的合理搭配，不再遵循傳統的統一標準，實施過程更加靈活，更能與病人實際營養狀況相結合，體現不同病人的個體化特征。整個方案的實施貫徹精細化管理理念，貫穿病人入院到出院的全過程，根據病人不同階段的營養需求狀況和血糖波動情況實施連續動態的監測評估，及時調整相應的治療方案，整個過程無縫鏈接，進一步防止了病人血糖大幅波動狀況的發生。該方案在腸內營養液輸注的同時，對應激性高血糖病人進行嚴密的血糖監測和控制，防止了腸內營養液輸注給病人帶來的大幅血糖波動所造成的損傷，有效解決了病人應激狀態下的腸內營養支持治療與血糖管理的矛盾。除此之外，該方案是在結合國內外相關的腸內營養和應激性高血糖管理的指南基礎上制定的，并根據我科具體情況，由專家進行論證和臨床實踐后形成，整個方案的臨床適用性和科學性更強。

3.2 精細化腸內營養和血糖管理方案的臨床應用效果 本研究結果表明，兩組病人在腸內營養治療7 d 后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白及APACHEⅡ評分均改善，且觀察組改善狀況優于對照組，并且觀察組病人發生血糖異常的例次明顯少于對照組，說明實施該方案可有效改善病人的營養狀況和維持血糖穩定。主要是由于觀察組采取的精細化腸內營養與血糖管理方案，將應激狀態下的腸內營養和血糖控制結合起來，減少了血糖驟然升高給腸內營養治療帶來的中斷，保證了營養支持的連續性；另外，根據該方案制定的營養支持方案，也更加符合病人機體狀況，為其提供了恰當的能量供給量和合適的基本底物比例，增加了能量和蛋白質的供給，減少了機體蛋白分解，改善了應激病人潛在和已發生的營養不良狀態，減少了代謝紊亂和腸道功能紊亂的發生，減少了病人血糖異常波動的發生。

本研究結果還顯示，與對照組比較，觀察組病人空腹血糖水平下降、住院時間縮短、醫院感染發生率和死亡率均下降，這些與預后相關的指標均得到明顯改善。主要是由于該方案的實行，有效改善了病人的營養狀況，減少了血糖波動對病人所造成的損害。已有研究報道機體在應激狀態下會出現一系列代謝紊亂，包括熱能需求增加、組織分解、負氮平衡等問題，病人普遍存在體重丟失、機體營養狀況迅速下降及發生營養不良的現象，并成為獨立因素影響危重癥預后[11]。另外，Pepper 等[12]的研究表明，早期合理的腸內營養支持可以降低感染發生率，該結果與本研究結論一致，主要可能與早期進食能刺激腸黏膜細胞的生長、維持腸黏膜的生物屏障作用、減少和阻斷內源性炎性遞質的產生以及減少腸內細菌、內毒素的易位有關，從而降低了病人醫院感染的發生率。其次，病人死亡率下降可能主要與應激性高血糖的控制減少了病人腦水腫的發生相關。顱腦損傷后大腦能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與氧耗之間產生不平衡，局部腦組織存在缺血、缺氧現象，腦細胞葡萄糖的有氧代謝減慢，無氧酵解加速，導致乳酸中毒，之后高血糖可能造成腦的二次損傷——高乳酸酸中毒加重血管內皮損傷，滲出增加，加劇血管源性腦水腫[13]；高血糖時血液黏滯度增高，紅細胞聚集性增強，血小板對血管壁的黏附及血小板相互間的聚集功能增強，血液凝血因子增加，纖維蛋白原增高等以及其他影響血凝的各種因素異常，這些均可加重微循環障礙，加劇腦水腫[14-15]；而腦水腫是顱腦損傷病人傷后和術后死亡的重要原因，所以，病人死亡率的下降可能主要與降低了病人腦水腫的風險相關。

4 小結

本研究所制定的精細化營養管理與血糖管理方案形成具體的可落實的標準化文件，與梅奧診所提出“如果沒有采取步驟來標準化文件和監測記錄，可能導致潛在的高血糖未經處理的風險”管理理念[16]吻合。該方案的實施有效改善了病人的營養狀況，減少了其在應激狀態下的血糖波動，改善了病人預后，科學性較好，實施過程更加注重個體化、整體化與精細化，能較好地解決臨床中腸內營養和血糖管理之間的矛盾，不足之處在于監測過程專業要求性較高，需要在實施過程中進一步增加人力投入，加強臨床醫護人員的培訓，增強其在腸內營養與血糖管理方面的認識。