基于傷口評估三角的干預方案在3期及以上壓力性損傷病人延續護理中的應用

安俊紅，韓 雪，張春萍

1.山西醫科大學第一醫院,山西 030001；2.山西醫科大學

隨著世界范圍內人口數量增加，老年人口數量增長、長期護理的普及化、病人期望的提高以及醫療技術的發展，社會對醫療保健資源的需求持續增長。隨之老年人壓力性損傷的患病率也增高，越來越多病情趨于穩定的病人選擇回社區或居家接受康復治療。壓力性損傷給病人帶來一定的疼痛，嚴重時還可危及病人生命；同時病人治療費用增加，住院時間延長，還可能引發醫療糾紛[1]。傷口評估三角是由Dowsett 等于2013年—2014年進行的一項全球性的研究,是一個用以改善傷口評估的整體框架，也是一個支持傷口管理決策和治療目標的框架，該評估工具將TIME 原則擴展至傷口邊緣之外,包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3 個區域的管理，用于確保有效的治療干預[2]。2018年課題組成立壓力性損傷延續管理小組，基于傷口評估三角制定壓力性損傷病人評估-管理-治療整體干預方案，并應用于壓力性損傷病人中，取得了較好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院及定點幫扶社區醫院2018年10月—2020年9月收治的158 例3 期及3 期以上壓力性損傷病人為研究對象。納入標準：①病人及家屬均知曉本研究,并簽署知情同意書；②伴有嚴重壓力性損傷，即3 期及以上壓力性損傷（符合美國國家壓瘡咨詢委員會壓瘡分期標準）；③意識清楚,可配合研究。排除標準：①合并有意識障礙或精神疾病不能配合治療；②合并有其他嚴重皮膚疾病和其他嚴重系統疾病者；③不愿參與研究；④凝血系統異常。將2018年10月—2019年9月收治的壓力性損傷病人78 例設為對照組，其中男47 例,女31 例；損傷部位：骶尾部49 處,髂嵴部位20 處,足跟部位9 處,內外踝26 處,肩胛骨6處,其余10 處,共120 處；壓力性損傷范圍為（1.6 cm×2.3 cm）～（6.2 cm×15.0 cm）。將2019年10月—2020年9月收治的80 例設為觀察組，男43 例,女37 例；損傷部位：骶尾部57 處,髂嵴部21 處,足跟部6 處,內外踝16 處,肩胛骨6 處,其余4 處,共110 處；壓力性損傷范圍為（1.6 cm×2.2 cm）～（6.4 cm×15.7 cm）。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 對照組和觀察組病人均接受壓力性損傷的常規治療措施：定時協助病人翻身,為病人更換被褥，保持身體清潔；保持床鋪清潔干燥；指導病人家屬多協助病人翻身,以減輕受壓部位的剪切力,減少受壓時間；使用軟墊、海綿墊、水褥墊等保護用品；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激；加強營養，注意增加蛋白及高熱量飲食，防止病人出現貧血和低蛋白血癥，多補充維生素和微量元素；對病人壓力性損傷部位進行消毒處理，以防傷口感染；對病人創面進行清創換藥[3]。

1.2.2 對照組

1.2.2.1 傷口評估 使用醫院自制的壓瘡/皮損評估表進行評估。該表主要內容包括病人姓名、診斷、住院號等基本信息；對病人壓力性損傷的分期和壓力性損傷情況進行描述，主要對傷口的大小和位置進行描述。最后由壓力性損傷管理小組對病人的轉歸情況進行追蹤，并給出處理意見。

1.2.2.2 傷口床處理 ①暴露創面使用含碘量為0.45% 碘伏溶液消毒傷口周圍；②清除壞死組織：3期、4 期壓力性損傷創面通常覆蓋較多的壞死組織，因此，要進行傷口創面清創處理；③控制感染：先行傷口分泌物或組織的細菌培養和藥物敏感試驗，感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可用銀離子抗菌敷料；④若存在感染嚴重、滲液量大的情況,使用碘仿紗填塞并覆蓋傷口。

1.2.3 觀察組

1.2.3.1 傷口評估 ①成立壓力性損傷延續管理小組，對相關醫務人員進行傷口評估三角的應用方法及知識培訓；②自行根據傷口評估三角設計傷口評估三角病例板,借助病例板對病人進行評估，主要評估內容包括：病人基本信息如姓名、年齡、體質指數（BMI）、營養狀況、活動情況等；傷口床評估包括組織類型（壞死/肉芽組織/腐肉/上皮形成）、滲出液（無/有，稀薄/渾濁/黏稠/化膿）、感染（疼痛/紅斑/水腫/局部發熱/惡臭）；傷口邊緣評估包括是否存在浸漬、脫水、潛行、卷邊的情況；傷口周圍皮膚評估包括是否存在浸漬、胼胝、皮膚角化癥、濕疹、皮膚干燥、表皮脫落等情況。

1.2.3.2 傷口處理 采用基于傷口評估三角的評估-管理-治療干預方案。①傷口床處理：確定傷口床管理目標，即清除失活組織，保護肉芽組織，傷口床補水，管理滲出液，管理細菌負荷；根據管理目標針對性處理傷口，根據病人壓力性損傷情況選擇合適的清創方法進行清創；對于3 期、4 期深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下使用藻酸鹽等敷料填充無效腔；傷口干燥者使用水凝膠敷料；針對不同滲出液水平選擇合適敷料，如低水平時采用水膠體敷料，高水平時采用泡沫敷料；對于淺表性3 期壓力性損傷可使用泡沫敷料管理滲液；對于有中度和重度滲出的傷口，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液；傷口存在感染，首先做細菌培養和藥物敏感試驗，其次可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，也可用銀離子抗菌敷料抗感染[4]。②傷口邊緣處理：確定傷口邊緣管理目標，即管理滲出液，傷口邊緣補水，清除失活組織，保護肉芽組織；根據管理目標針對性處理傷口邊緣，即針對不同滲出液水平參照傷口床采用合適敷料，也可以選用負壓引流以更有效地管理滲液[5]；傷口邊緣脫水干燥時使用護膚霜；如果傷口邊緣存在潛行和邊緣卷起，要進行清創，同時使用水膠體敷料。③傷口周圍皮膚處理：確定傷口周圍皮膚管理目標，即管理滲出液，皮膚補水，保護皮膚，清除失活組織；根據管理目標針對性地處理傷口周圍皮膚，如評估傷口周圍皮膚存在浸漬，要針對不同滲液水平選擇合適敷料吸收滲液；評估病人壓力性損傷傷口周圍皮膚干燥或有表皮脫落、濕疹等，要使用護膚霜補水保濕保護皮膚；對于周圍皮膚出現皮膚角化癥和胼胝，要及時清創清除失活組織。

1.3 療效觀察

1.3.1 壓力性損傷治療有效率 有效率（%）=（愈合例數+好轉例數）/總例數×100%。傷口愈合標準:①上皮覆蓋完全，創面無滲出液，可呈粉紅色(此時的傷口仍然較脆弱,需經過3 周以上的重塑期,才能完全愈合)；②創面能保證植皮或皮瓣轉位成功。傷口好轉標準：紅腫、水皰消失,創面縮?。桓腥景Y狀減輕；滲出減少；傷口邊緣的浸漬、脫水、潛行、卷邊等情況改善或消失；傷口周圍皮膚的浸漬、胼胝、皮膚角化癥、濕疹、皮膚干燥、表皮脫落等情況改善或消失。平均評估時間3 個月。

1.3.2 治療費用 主要包括住院費、換藥費、購買相關藥品及敷料費等。

1.3.3 評估時間 對照組采用常規方法，使用醫院自制的壓瘡/皮損評估表進行評估；觀察組采用傷口評估三角表進行評估，比較兩組的評估時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 進行數據統計分析。定量資料用均數±標準差（±s）進行統計描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行統計推斷；定性資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組壓力性損傷治療有效率比較

表2 兩組病人壓力性損傷評估時間及治療費用比較

3 討論

3.1 基于傷口評估三角的干預方案的應用提高了壓力性損傷病人治療有效率 國內有研究顯示，綜合性醫院壓力性損傷病人發生率為3%～14%，壓力性損傷病人占外科住院病人的9.2%[6-7]；傷口評估三角是一個用以改善傷口評估的整體框架,尤其關注傷口床、傷口邊緣以及傷口周圍皮膚問題，用于確保有效的治療干預。本研究結果顯示，實施基于傷口評估三角的干預方案后，觀察組壓力性損傷治療有效率(87.3%)明顯高于對照組(43.3%)，差異有統計學意義(P＜0.01),說明傷口評估三角方案的應用，使傷口得到統一、規范、標準化的護理，保證了傷口護理的連續性和完整性，促進了病人壓力性損傷的愈合，改善了壓力性損傷病人的治療效果，有效確保醫療資源的合理使用。

3.2 基于傷口評估三角的干預方案的實施縮短了醫務人員傷口評估時間 在實際臨床應用中，對壓力性損傷發生以后局部傷口的評估工具及評估表各不相同，且目前臨床使用的評估表內容多，實際應用較煩瑣，無形之中增加了傷口護理人員的工作負擔，導致用于傷口評估的時間過長。傷口評估三角表使評估靈活方便、全面、具體，便于臨床使用，可有效縮短評估時間，提高工作效率。

3.3 基于傷口評估三角的干預方案的實施降低了病人醫療費用 壓力性損傷病人傷口情況較為復雜，難以愈合，壓力性損傷護理充滿挑戰，如疼痛導致病人喪失獨立生活的能力，生活質量降低，醫院護理費用增加，醫療資源需求增加，病人平均住院日長。本研究顯示，治療費用方面，進行常規處理的病人人均平均住院治療費用達4 000 元（不計人力、時間等間接成本），直接給病人帶來一定的經濟負擔。

3.4 基于傷口評估三角的干預方案提高了傷口護理管理質量 在實際傷口護理工作中，壓力性損傷的治療已不再是簡單的傷口局部處理，需要全面考慮病人的全身狀況。社區護士和家屬在壓力性損傷病人評估中由于缺乏相關專業知識，導致局部傷口評估描述不準確，在向傷口專業人員通過微信、QQ 平臺反饋評估描述壓力性損傷情況時，缺乏局部傷口評估的整體思路及相對標準的表述，導致后續壓力性損傷管理目標和治療措施不得當。基于傷口評估三角這一標準化傷口評估方法，制定壓力性損傷病人評估-管理-治療整體干預方案，對病人實施延續性評估管理，針對性選擇治療方法，發揮專科特色；同時用標準化傷口評估方法得到一致性結果，縮小傷口評估中存在的差異。

綜上所述，基于傷口評估三角制定壓力性損傷評估-管理治療整體方案，對病人局部傷口進行全面評估，能夠有效提高病人的治療有效率，縮短醫務人員評估時間，降低病人醫療費用，減輕負擔。