Chevron截骨與Scarf截骨用于拇外翻治療的臨床效果比較

田永新 甘肅省定西市第二人民醫院骨科 743000

拇外翻為前足常見的一種疾病，一般是指拇趾向外偏斜角度>15°。女性是該病的多發人群，多認為和遺傳、不良穿鞋習慣、職業等因素有關。對于矯形鞋、藥物等保守治療無效的患者而言，手術是唯一的治療選擇。現階段常用的手術治療方法包括軟組織松解、截骨等兩類，因保守治療不能從根本上實現拇趾外翻矯正，故常需和手術治療合用[1-2]。臨床采用的截骨方法頗多，其中常用的是以Cheveron截骨為代表的第1跖骨端截骨和以Scarf截骨為代表的第1跖骨骨干截骨。本文對Chevron截骨與Scarf截骨治療拇外翻的效果進行了對比分析，以期為截骨方式的選擇提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年11月—2019年8月診治的57例(74足)拇外翻患者作為觀察對象。納入標準：(1)符合《實用骨科學》[3]中有關拇外翻的診斷標準；(2)經保守治療6個月以上病情無改善；(3)患者對手術方案了解，并簽署知情同意書；(4)患者同意參與調研，并配合隨訪。排除標準：(1)曾接受過足部手術；(2)合并扁平足、高弓足；(3)拇外翻復發；(4)合并炎癥性疾病、遺傳性疾病；(5)患有嚴重軀體疾病而無法耐受手術。按治療方法的不同劃分成C組28例(35足)、S組29例(39足)。C組男4例，女24例；年齡21～75歲，平均年齡(48.06±6.74)歲。S組男3例，女26例；年齡23～74歲，平均年齡(48.71±7.03)歲。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 手術由同一組醫師開展，采用硬麻或神經阻滯麻醉，取仰臥位。常規消毒小腿和足部，大腿根部上止血帶。C組實施Chevron截骨，方法：將第1跖趾關節內側作為手術入路，做一大小約為5cm的縱向切口，暴露并“L”形切開關節囊，注意保護趾背靜脈、感覺神經不受損傷。將關節囊翻開，使骨贅充分暴露，循著冠狀溝鋸除骨贅，于跖骨頭下做一尖端指向遠端的“<”形截骨，要求尖端距關節面約1cm，截骨線夾角約60°。截骨完成后，用拇趾向外推移截骨遠端，推移范圍通常為跖骨寬度的1/3～1/2。然后用1枚克氏針暫時固定，測量螺釘尺寸后，再用Herbert螺釘固定。S組實施Scarf截骨，將第1跖趾關節內側作為手術入路，做一大小約為7cm的切口，暴露并“U”形切開關節囊，注意避免損傷血管神經。將骨膜推開，使骨贅充分暴露并鋸除，于跖骨干由內向外做一“Z”形截骨。截骨完成后，結合需求將遠端截骨塊向外平移，平移1/3左右，同時外旋截骨遠端以矯正跖骨旋轉畸形，截骨處用2枚Herbert螺釘固定。

1.3 術后處理 繃帶包扎，并實施患肢抬高、冷敷等處理。術后2周左右可拆線。術后2d～1周可做踝部屈伸活動，1～2周可加做跖趾關節被動活動，2～7周可結合患者恢復情況做足跟負重活動及前足不負重活動，7周后可嘗試前足負重活動，但初期活動量及強度不宜過大。

1.4 觀察指標 (1)在術前、術后1個月及1年于患足負重正位X線片下測量兩組影像學參數，包括拇外翻角(HVA)、第1、2跖間角(IMA)、跖骨遠端關節角(DMAA)、脛側籽骨位置、第1跖骨長度等。(2)于術前、術后6個月及1年采用美國矯形足踝協會評分系統(AOFAS)[4]對兩組進行評價。AOFAS評價項目包括疼痛、功能、力線等，共計100分。分值愈高，患者足踝關節功能恢復愈好。

2 結果

2.1 兩組術前術后HVA、IMA、DMAA比較 術前兩組HVA、IMA、DMAA比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1個月、1年兩組HVA、IMA、DMAA均明顯小于術前(P<0.05)，且C組DMAA明顯小于同期S組(P<0.05)，IMA明顯大于同期S組(P<0.05)，而術后兩組間HVA比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳細數據見表1。

表1 兩組術前術后HVA、IMA、DMAA比較

2.2 兩組AOFAS評分比較 術前兩組AOFAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月、1年兩組AOFAS評分均明顯高于術前(P<0.05)，而同期組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳細數據見表2。

表2 兩組術前術后AOFAS評分比較分)

2.3 兩組術前術后脛側籽骨位置、第1跖骨長度比較 術前兩組脛側籽骨位置、第1跖骨長度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1個月、1年兩組脛側籽骨位置均明顯小于術前(P<0.05)，且C組第1跖骨長度明顯小于術前(P<0.05)，而S組第1跖骨長度和術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月、1年兩組間脛側籽骨位置比較差異均無統計學意義(P>0.05)，而C組術后1個月和1年的第1跖骨長度均明顯小于同期的S組(P<0.05)，詳細數據見表3。

表3 兩組術前術后脛側籽骨位置、第1跖骨長度比較

3 討論

拇外翻為骨科常見病，隨病情進展，患者可出現明顯的前足變寬、拇囊疼痛、活動受限等臨床表現，會極大地損害患者生活質量。對于拇趾外翻較嚴重的患者，保守治療對病情的改善效果有限，甚至無效，故手術成為治療此病的最佳選擇。拇外翻的主要病理變化是HVA>15°、IMA及DMAA增大、脛側籽骨外移等，在選擇截骨手術方式時，除需考慮消除拇囊疼痛外，還要考慮恢復HVA角度，縮小IMA及DMAA，以及復位脛側籽骨。目前，常用的截骨手術方式有Cheveron截骨、Scarf截骨兩種，前者因其具有操作簡便、對機體傷害小、療效確切等特點而被愈來愈多地應用于拇外翻治療中。后者是由Meyer于1926年首次報道，其可通過于跖骨干由內向外做“Z”形截骨，隨后將截骨遠端平移向外側并通過外旋實現畸形矯正。鄧偉等[5]對上述兩種截骨手術的治療效果進行了研究，發現Cheveron截骨對HVA的矯正效果較Scarf截骨更佳，在矯正IMA及DMAA、改善足踝關節功能等方面的效果和Scarf截骨相當。而Elshazly O等[6]則認為，受到第1跖骨頭部寬度等的限制，Cheveron只通過跖骨頭側向推移，對HVA的矯正效果有限，而Scarf則能夠對拇趾嚴重外翻進行矯正。針對當前對于Chevron截骨與Scarf截骨在拇外翻治療效果方面存在的分歧，本文對兩種截骨手術的療效進行了對比分析。

本文結果顯示，術后1個月、1年兩組HVA均明顯小于術前，而同期組間比較差異不顯著。提示Chevron截骨與Scarf截骨對HVA的矯正效果相當。比較兩組IMA，發現C組對IMA的矯正效果不如S組，分析其可能原因為第1跖骨干部截骨向外推移的距離較第1跖骨頸部更遠，故Scarf截骨可更好地矯正IMA[7]。而有研究認為[8]，Scarf截骨在外旋跖骨時可能使DMAA增加，故Scarf截骨矯正DMAA效果不如Chevron截骨，本文結果亦證實。脛側籽骨位置可對第1跖趾關節鄰近軟組織平衡性做出一定反映，其能否解剖復位對術后復發具有直接影響。本文結果顯示，術后1個月及1年兩組的脛側籽骨位置和術前相比明顯變小，而同期組間比較無顯著差異。可見兩種截骨手術均可實現脛側籽骨的有效復位。同時，截骨術后易出現第1跖骨長度縮短，如縮短長度超過0.4cm，易引起轉移性跖骨痛，本文比較了術前后第1跖骨長度，發現術后C組第1跖骨長度明顯縮短，而S組略有縮短，但和術前比較差異不明顯。分析其原因是Chevron截骨開展時，跖骨截骨方向無法和第1跖骨骨干處于垂直狀態，致使截骨遠端推移的過程中出現向后方的骨塊位移，從而導致第1跖骨短縮。而Scarf截骨時，因其杠桿臂較長，加之受到“Z”形截骨的阻擋，可避免第1跖骨過度縮短。此外，本文結果還發現，術后兩組AOFAS評分均明顯高于術前，而同期組間比較差異不顯著[9]。說明兩種截骨手術對足踝關節功能的改善效果相近。

綜上所述，Chevron截骨與Scarf截骨對HVA的矯正、脛側籽骨的復位及足踝關節功能的改善效果相近，而Chevron截骨在矯正DMAA上與Scarf截骨相比更具優勢，但易導致第1跖骨長度縮短。Scarf截骨對于IMA的矯正效果更好。