腎組織PLA2R抗原及其血清抗體與特發性膜性腎病預后相關性的Meta分析*

葉 莎，王 路，劉亞麗

1.新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州人民醫院醫學檢驗科,新疆巴音郭楞 841000；2.中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科,北京100730

膜性腎病是指一組以腎小球基底膜增厚和免疫復合物沉積在基底膜上為特征的腎臟疾病。根據病因可分為特發性膜性腎病(IMN)和繼發性膜性腎病兩種(SMN)[1]。其中，IMN較為多見。研究表明，約40%的IMN患者最終發展為終末期腎病(ESRD)[2]。由于缺乏可靠的生物標志物，IMN患者對免疫抑制劑的反應難以預測，無法明確IMN治療的最佳方式、用藥時機和持續時間。以生物標志物為指導，以對確切發病機制的新認識為基礎，個體化、合理化治療IMN意義重大。2009年BECK等[3]在70%成年IMN患者血清中檢測到M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體，并將其作為IMN的特異性標志物。另有研究結果證實，IMN患者腎組織中PLA2R抗原表達明顯增強，提示用于診斷IMN的高特異度[4]。近年來PLA2R抗原及其血清抗體與IMN患者預后的相關性[5-7]存在爭議，并且在此之前還沒有被充分探索和闡明。本研究的目的在于量化PLA2R抗原、抗體與IMN患者預后的關系，為臨床早期診治提供更強有力的參考。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型為隊列研究。(2)研究對象為腎活檢診斷為IMN、年齡>18歲的患者。(3)暴露因素為研究組血清PLA2R抗體陽性或腎組織PLA2R抗原陽性，對照組血清PLA2R抗體陰性或腎組織PLA2R抗原陰性。(4)主要終點為患者隨訪結束時完全緩解或部分緩解；次要終點為不良事件，如腎損傷、持續蛋白尿、ESRD、復發和死亡。排除標準：(1)SMN患者；(2)重復發表；(3)綜述、Meta分析、會議摘要、學位論文、評論等；(4)動物試驗；(5)隨訪時間<6個月；(6)樣本量小(<15例)；(7)信息不足。

1.2文獻檢索策略 規范檢索PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library、中國生物醫學文獻服務系統、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫、萬方數據庫。檢索時間為建庫至2021年1月，采用主題詞和自由詞聯合檢索的方式。英文搜索詞包括“Glomerulonephritis,Membranous”[Mesh]、“Receptors,Phospholipase A2”[Mesh]、“remission”[Mesh]、“Cohort Studies”[Mesh]等；中文檢索詞包括“腎小球腎炎，膜性”“受體，磷脂酶A2”“緩解”和“隊列研究”等。

1.3文獻質量評價 由2位審稿人對文獻的標題和摘要進行獨立篩選，以剔除無關的文章；根據納入和排除標準對其余文獻的全文進行篩選。采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)對納入研究的文獻進行質量評價，包括研究對象的選擇、組間可比性和結局事件等評價內容。滿分為9分，得分≥6分為高質量研究。如果2位審稿人意見不一致，則由第3位審稿人協商一致作出決定。

1.4統計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。連續型變量采用均值差(MD)或標準化均值差(SMD)、二分類變量采用相對風險(RR)作為效應量，并計算了95%的置信區間(95%CI)，P<0.05表示差異有統計學意義。異質性檢驗采用Q檢驗及I2檢驗，當納入的研究沒有顯著異質性(P>0.1，I2<50%)時，采用固定效應模型進行分析；當納入的研究存在顯著異質性(P<0.1，I2>50%)時，采用隨機效應模型進行分析，并采用敏感性分析等方法探討異質性的來源。制作漏斗圖并采用Stata16.0軟件對發表偏倚進行Egger′s檢驗和Begg′s檢驗，P<0.05表示偏移顯著。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 共檢索出文獻251篇，包括PubMed 98篇、Embase 74篇、Web of science 29篇、Cochrane Library 6篇、中國生物醫學文獻服務系統18篇、中國學術期刊全文數據庫11篇、維普數據庫3篇、萬方數據庫11篇及搜索綜述中的相關參考文獻1篇。根據納入及排除標準，最終納入15項隊列研究[8-22]進行Meta分析，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻基本情況 本研究納入的15項研究[8-22]的一般情況見表1。本研究共納入1 292例受試者，包括PLA2R抗原陽性組(442例)、陰性組(78例)以及PLA2R抗體陽性組(554例)、陰性組(218例)。其中4項研究[19-22]涉及PLA2R抗原，有10項研究[8-16,18]涉及PLA2R抗體，有1項研究[17]涉及PLA2R抗原、抗體。在大多數研究中，臨床終點根據改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南進行定義。其中，完全緩解(CR)定義為蛋白尿<0.3 g/24 h；部分緩解(PR)定義為蛋白尿<3.5 g/24 h，且下降達基線值的50%。緩解是完全緩解和部分緩解的聯合終點。

表1 納入研究基本情況

2.3Meta分析基線結果

2.3.1基線血清清蛋白水平比較 有4項研究[19-22]報道了PLA2R抗原陽性組及陰性組IMN患者的血清清蛋白水平，該4項研究間缺乏顯著異質性(P=0.94，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示PLA2R抗原陽性患者的血清清蛋白水平低于PLA2R抗原陰性患者[MD=-2.24(95%CI：-3.77～-0.70)，P=0.004]，見圖2。有5項研究[11,13-15,18]報道了PLA2R抗體陽性組及陰性組IMN患者的血清清蛋白水平，該5項研究間存在顯著的異質性(P=0.007，I2=72%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示PLA2R抗體陽性患者的血清清蛋白水平低于PLA2R抗體陰性患者[SMD=-0.88，95%CI(-1.33～-0.42)，P=0.000 2]，見圖3。敏感性分析：逐項排除單個文獻，均存在顯著異質性。

圖2 PLA2R抗原陽性組及陰性組清蛋白水平比較

2.3.2基線24 h尿蛋白水平比較 有3項研究[19,21-22]報道了PLA2R抗原陽性組及陰性組IMN患者的24 h尿蛋白水平，該3項研究間缺乏顯著異質性(P=0.30，I2=18%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示PLA2R抗原陽性患者的24 h尿蛋白水平高于PLA2R抗原陰性患者[SMD=0.45(95%CI：0.16～0.75)，P=0.003]，見圖4。有3項研究[11,16,18]報道了PLA2R抗體陽性組及陰性組IMN患者的24 h尿蛋白水平，該3項研究間缺乏顯著異質性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示PLA2R抗體陽性患者的24 h尿蛋白水平高于PLA2R抗體陰性患者[MD=2.01(95%CI：1.59～2.43)，P<0.001]，見圖5。

圖4 PLA2R抗原陽性組及陰性組24 h尿蛋白水平比較

圖5 PLA2R抗體陽性組及陰性組24 h尿蛋白水平比較

2.4Meta分析預后結果

2.4.1緩解率比較 有5項研究[17,19-22]報道了PLA2R抗原陽性組及陰性組IMN患者的緩解率，該5項研究間存在顯著的異質性(P=0.01，I2=70%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示P=0.05，RR=0.85(95%CI：0.73～1.00)，PLA2R抗原陽性組與陰性組IMN患者的緩解率差異難于界定；敏感性分析：逐項排除單個文獻，均存在顯著異質性。有11項研究[8-18]報道了PLA2R抗體陽性組及陰性組IMN患者的緩解率，該11項研究間缺乏顯著異質性(P=0.51，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示PLA2R抗體陽性患者的緩解率低于PLA2R抗體陰性患者[RR=0.90(95%CI：0.82～0.98)，P=0.01]，見圖6。Egger′s檢驗(P=0.974)和Begg′s檢驗(P=0.755)，均未檢出明顯發表偏倚。

圖6 PLA2R抗體陽性組及陰性組緩解率比較

2.4.2不良預后比較 有9項研究[8-16]報道了PLA2R抗體陽性組及陰性組IMN患者的不良預后，該9項研究間缺乏顯著異質性(P=0.94，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示差異無統計學意義[RR=1.27(95%CI：0.85～1.89)，P=0.24]。Egger′s檢驗(P=0.258)和Begg′s檢驗(P=0.466)，均未檢出明顯發表偏倚。

3 討 論

IMN是老年人中最常見的腎病綜合征病理類型[23]，發病率呈逐年增高趨勢[24]。IMN的臨床診斷金標準為腎活檢。評價患者病情及治療效果主要依據監測24 h尿蛋白、血清清蛋白和血清肌酐[25]。隨著對發病機制的深入研究，大量研究證實足細胞抗原及其自身抗體與IMN發生、病情發展有相關性。循環中的抗PLA2R抗體與腎小球足細胞上的PLA2R抗原結合，形成原位免疫復合物并激活補體，使機體陸續產生免疫損傷、蛋白尿、腎損傷。目前專家學者一致肯定血清PLA2R抗體在診斷IMN方面的意義，對于存在腎活檢禁忌證的患者有極大幫助。

本研究基線結果的Meta分析中顯示，IMN患者PLA2R抗原及抗體陽性組血清清蛋白均低于陰性組，24 h尿蛋白水平均高于陰性組(P<0.05)。其中血清清蛋白、24 h尿蛋白和緩解率，是膜性腎病治療過程中的3項重要指標，用于反映膜性腎病的嚴重程度。從本研究可以看出，PLA2R抗原及抗體與IMN患者病情相關，這與目前越來越多的研究[26-27]結果較為一致。

在預后方面，IMN患者PLA2R抗體陽性組緩解率低于PLA2R抗體陰性組(P<0.05)，而PLA2R抗原陽性組與陰性組緩解率差異較難定論(P=0.05)，且存在顯著異質性。PLA2R抗體陽性組及陰性組不良預后率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。其中PLA2R抗體陰性的患者緩解率更高已成為共識，但郭寧等[28]認為，IMN患者PLA2R抗原表達，陰性者較陽性者具有更高臨床緩解率；LIANG等[29]認為，PLA2R抗體升高與IMN患者預后不良相關。分析本研究結果與以上文獻結果不一致的原因：(1)只有5篇研究報道了腎組織中PLA2R抗原的表達數據，樣本量相對較小、且全為來自中國的報道，這可能會影響結果；(2)本研究中不良事件包括腎損傷、持續蛋白尿、ESRD、復發和死亡，與LIANG等[29]文獻中定義的不良預后內容不完全一致；(3)可能與各文獻納入研究對象的測量方法和治療方式等有關。有必要建立腎組織PLA2R抗原及其血清抗體標準化檢測方法，有助于更準確地分析二者檢測結果的相關性和一致性。聯合評估活檢標本中的PLA2R抗原及循環PLA2R抗體，在疾病早期明確診斷PLA2R相關/PLA2R非相關患者，對精準、合理用藥有重大意義。

眾所周知，PLA2R抗體滴度隨著疾病的進展而變化。基線時PLA2R抗體的陽性結果，在接受免疫抑制治療后可能轉為陰性；活檢時PLA2R抗體的陰性結果，也可能隨著疾病的發展而轉為陽性。越來越多的學者致力于研究PLA2R抗體滴度高低與疾病預后的相關性。WU等[30]認為，PLA2R抗體陰性的IMN患者經保守治療有較高的自發緩解率。因此，建議在IMN患者診斷時檢測PLA2R抗體，對結果陰性的患者采取延遲免疫抑制治療；王愛春等[31]發現，PLA2R抗體滴度高的患者完全緩解率低、達到緩解期所需時間長、經治療緩解后抗體滴度下降或消失，而未緩解的患者治療前后PLA2R抗體滴度基本無變化。但目前基于ELISA檢測的PLA2R抗體陽性臨界值仍有爭議，分別有學者報道將臨界值由20 RU/mL調整為14 RU/mL[32]、2.0 RU/mL[33]、2.7 RU/mL[34]、2.28 RU/mL[35]等；PLA2R抗體高效價和低效價的定義閾值也不一致[36-38]。今后，在確定PLA2R抗體陽性臨界值及滴度高低的問題上必須達成共識，為PLA2R抗體滴度動態監測應用于臨床鋪平道路。

本研究的局限性：(1)樣本量方面，本研究沒有對PLA2R抗原與IMN不良預后率的相關性進行Meta分析，因為納入的文獻只有一篇對其進行了描述；(2)數據統計方面，對于I2>50%的研究只進行了敏感性分析、未進行亞組分析，因此無法完全評估納入研究之間異質性的來源；(3)數據提取方面，未對PLA2R抗體進行動態監測，未對PLA2R抗體滴度高、中、低分組進行分析；(4)檢測時機方面，未能按照IMN患者同樣病理分級、分組進行數據分析。

綜上所述，腎組織PLA2R抗原及血清PLA2R抗體與IMN患者疾病嚴重程度密切相關、在監測疾病活動性和指導治療策略方面可能有潛在價值；血清PLA2R抗體更能反映疾病的活動性、預測治療反應和臨床結果。聯合評估腎組織PLA2R抗原及其血清抗體，可用于監測IMN患者的疾病進展、療效判斷、指導臨床進行個體化治療。