血清BNP、D-D水平及24 h室性期前收縮負荷對心力衰竭患者心源性不良事件發生的預測價值研究

劉月賓，劉 紅，周金鋒

安徽醫科大學附屬阜陽醫院心血管內科，安徽阜陽 236000

心力衰竭是臨床中常見的具有一系列復雜病理生理狀態的疾病，臨床中涉及多個不同過程[1]。有研究指出，心力衰竭患者的預后相對較差，患者再次入院及病死率較高[2]。如何有效地實現早期診斷并行危險分層，早期識別和預測可能出現不良終點事件高風險，對心力衰竭患者來說具有十分重要的臨床應用價值。對心力衰竭患者進行早期篩選，并采用合理的干預方案進行干預，有助于延緩患者心力衰竭病情，改善患者結局[3]。腦鈉肽(BNP)是目前臨床中應用最為廣泛的預測心力衰竭的生物學指標，但有研究發現，肥胖或其他心源性疾病患者體內可能出現BNP水平異常波動，因而限制了其臨床應用[4]。D-二聚體(D-D)可有效預測心腦血管疾病的臨床預后，有助于輔助診斷血栓性疾病，是臨床中評估體內凝血狀態的特異性指標[5]。24 h室性期前收縮(PVC)負荷是近年來臨床中逐漸推廣應用的評估心臟狀態的指標[6]，但與傳統指標的聯合應用價值仍少見相關報道。因而筆者以本院收治的心力衰竭患者作為研究對象，分析血清BNP、D-D聯合24 h PVC負荷對心力衰竭患者心源性不良事件發生的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年7月至2020年12月間收治的82例心力衰竭患者作為觀察組，另選擇同期50例入院排除心力衰竭的患者作為對照組。納入標準：(1)所有患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》亮點解讀中的心力衰竭診斷標準[7]；(2)患者臨床資料及隨訪資料完整；(3)無慢性感染性疾病；(4)血清肌酐<300 μmol/L。排除標準：(1)存在惡性腫瘤等疾病患者；(2)合并血液系統疾病患者；(3)肝腎功能異常患者；(4)主動申請退出本研究或隨訪資料缺失患者。觀察組中男38例，女44例；平均年齡(72.96±10.30)歲；平均體質量指數(24.23±1.28)kg/m2；心功能分級：Ⅱ級6例、Ⅲ級51例、Ⅳ級25例。對照組中男24例，女26例；平均年齡(68.10±10.35)歲；平均體質量指數(23.98±1.57)kg/m2。2組患者性別構成、年齡及體質量指數差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審議并批準，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2方法 采集所有患者空腹靜脈血5 mL，離心收集血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測患者血清BNP和D-D水平，所用試劑盒均購自杭州聯科生物科技有限公司，并嚴格遵照試劑盒說明書進行操作。所有患者均接受24 h心電圖檢查，記錄患者24 h PVC負荷(24 h PVC數量占24 h內總心率的百分比)。此外，對患者進行定期隨訪，記錄患者心源性不良事件發生情況，包括心源性再入院和心源性死亡。

2 結 果

2.12組BNP、D-D水平及24 h PVC負荷比較 觀察組患者BNP、D-D水平及24 h PVC負荷均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組BNP、D-D水平及24 h PVC負荷比較

2.2不同預后心力衰竭患者BNP、D-D水平及24 h PVC負荷結果比較 根據隨訪期間是否發生心源性不良事件，將心力衰竭患者分為非心源性不良事件組54例，心源性不良事件組28例，心源性不良事件組BNP、D-D水平及24 h PVC負荷均明顯高于非心源性不良事件組(P<0.05)，見表2。

表2 不同預后心力衰竭患者BNP、D-D水平及24 h PVC負荷結果比較

2.3BNP、D-D水平及24 h PVC負荷與心源性不良事件的關系 Spearman相關分析顯示，心力衰竭患者血清BNP、D-D水平及24 h PVC負荷與心源性不良事件均呈正相關(P<0.05)，見表3。

表3 BNP、D-D水平及24 h PVC負荷與心源性不良事件的關系

2.4BNP、D-D及24 h PVC負荷聯合檢測預測心源性不良事件的聯合預測模型 采用Logistics回歸建立BNP、D-D及24 h PVC負荷聯合檢測預測心源性不良事件的預測模型，結果為Log(P)=0.584×BNP+0.601×D-D+0.614×0.614，見表4。

表4 血清BNP、D-D及24 h PVC負荷聯合檢測預測心源性不良事件的聯合預測模型

2.5BNP、D-D及24 h PVC負荷單獨及聯合檢測預測心源性不良事件的價值 采用BNP、D-D、24 h PVC負荷及聯合檢測預測模型預測心源性不良事件時，聯合檢測的靈敏度、特異度及曲線下面積(AUC)均明顯高于各項指標單獨檢測(P<0.05)，見表5。

表5 BNP、D-D及24 h PVC負荷單獨及聯合檢測預測心源性不良事件的價值

3 討 論

近年來，隨著我國人口結構的改變，人口老齡化趨勢日益顯現，臨床中心力衰竭的發病率也呈現明顯的逐年升高趨勢。有學者指出，心力衰竭是由心肌纖維化、心肌梗死等多種因素共同作用、相互影響所導致的心肌損傷性疾病[8]。一般情況下，臨床中導致心力衰竭患者死亡的直接原因主要為猝死、心律失常、泵衰竭[9]。因此，臨床中如何有效地對心力衰竭患者進行及時診斷、治療以及預后的評估成為目前臨床研究熱點之一。

心力衰竭指心臟功能或結構異常引起心臟負荷增加，或靜息時心腔內壓力增高，或心排血量減少而導致的臨床綜合征。隨著心臟負擔加重會激活體內交感神經系統，引起腎素分泌過多，影響血流動力學，活化腎素-血管緊張素-醛固酮系統，產生全身性或心臟局部組織的反應。隨著體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，會進一步增強交感神經興奮性，過度活化其他神經內分泌，進而可能導致機體形成惡性循環，促進心力衰竭的發生、發展。在心力衰竭發生、發展中BNP起到了十分重要的調控作用，其是臨床中最為常用的血清學標志物，當機體出現心內血容積增加及左心室壓力負荷增大時，BNP的合成和分泌量均明顯提高[10]。有研究發現，BNP是具有調節體內鈉平衡、血壓和體液平衡作用的重要多肽類激素，并與心力衰竭患者病情呈正相關[11]。有研究指出，BNP可有效抑制系膜細胞、成纖維細胞、血管平滑肌細胞增生，局部調節心室重構，屬于抗纖維化的心源性因子[12]。BNP也是體內重要的利鈉肽家族成員，屬于經典的肽類激素，在肺、心、腦與脊髓等多種組織中均可見表達，其中心臟表達水平最高。生理狀態下，血液中BNP降解速度較快，可明顯減弱BNP的生理效應，因此臨床中也可使用外源性重組BNP對心力衰竭患者進行治療，并取得了較理想的臨床療效。使用外源性重組BNP對心力衰竭患者進行治療時具有明顯的擴張動脈、靜脈及冠狀動脈的作用，可有效降低前后負荷，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，促進利尿和鈉排泄，抑制交感神經系統作用，有效改善患者血流動力學。此外，由于BNP不存在正性肌力作用，因而并不會增加心肌耗氧量，對急性失代償性心力衰竭患者進行治療時可有效降低肺動脈楔壓、肺動脈收縮壓、肺動脈壓、肺動脈平均壓，改善呼吸困難等臨床癥狀，療效優于傳統的硝酸甘油。

D-D是纖維蛋白發生交聯反應，并被纖溶系統激活后而產生的纖溶過程特異性的生物標志物，也是目前公認的最小的纖維蛋白降解產物片段。有研究發現，在粥樣硬化的動脈腔內可見明顯的交聯纖維蛋白存在，并在纖溶作用下降解，引起D-D水平升高，動脈粥樣硬化程度與D-D水平密切相關，且心力衰竭的嚴重程度可能與D-D水平相關[13]。D-D是可直接評估和反映機體凝血酶原和血漿素生成的重要標志物，已在臨床中廣泛用于評估和篩選心腦血管疾病。此外，心力衰竭可導致體內纖維蛋白降解產物明顯升高，促進活化單核細胞和中性粒細胞，加速誘導并釋放白細胞介素-6等炎癥因子，而所釋放的炎癥因子會誘導心室重構，加重患者病情。心室內異位起搏點發出過早沖動引起的心臟異常搏動在臨床中常稱為PVC。一般情況下，隨著PVC的增加可能導致患者出現迷走神經和交感神經系統失調，并增加機體迷走神經和交感神經活性，導致神經興奮性增強，進而可能加重患者室性性期前收縮的負荷。有學者發現，PVC可有效提高機體心臟的興奮性及外周交感神經興奮性，改變機體血流動力學[14]。研究發現，PVC發生時，PVC與竇性心律短聯律間期可能導致鈣離子交換異常和鈣離子處理能力降低，而PVC后會出現長時間間歇，引起心室灌注量增加，導致心室舒張及收縮功能異常[15]。PVC與心力衰竭患者病情密切相關，且24 h PVC負荷可有效評估患者PVC狀態，因而在臨床中逐漸受到醫護人員的重視。本研究結果顯示，觀察組患者BNP、D-D水平及24 h PVC負荷均明顯高于對照組患者(P<0.05)，且發生心源性不良事件的患者明顯高于未發生心源性不良事件的患者(P<0.05)。進一步分析發現，心力衰竭患者血清BNP、D-D水平及24 h PVC負荷與心源性不良事件發生均呈正相關(r=0.743、0.611、0.658，P<0.05)，而且BNP、D-D、24 h PVC負荷聯合檢測預測心源性不良事件發生的靈敏度、特異度及AUC均明顯高于各項指標單獨檢測(P<0.05)。筆者分析認為，血清BNP、D-D水平的變化可反映患者心肌細胞狀態及血流動力學指標變化情況，24 h PVC負荷可反映患者心電狀態，這些指標聯合分析可有效提高預測心力衰竭患者發生心源性不良事件的價值。但本研究并未對患者進行長期隨訪追蹤，有待后續持續追蹤。

綜上所述，聯合分析BNP、D-D水平及24 h PVC負荷變化可有效預測心力衰竭患者心源性不良事件的發生，具有較高的臨床應用價值。