晚期乳腺癌保乳術后化療患者希望水平與歸因方式的相關性

向燕君 譚明英▲ 張正芳 潘 薇

1.四川大學華西醫院門診部，四川成都 610041；2.四川大學華西醫院頭頸腫瘤科，四川成都 610041；3.四川大學華西第二醫院消毒供應中心，四川成都 610041

乳腺癌預后不良風險較高，可能會加重患者的心理負擔[1]。同時，手術聯合化療可能會降低生理功能，導致患者脫發，進而影響患者的心理狀態[2]。研究顯示，心理因素與腫瘤的發生、發展密切相關，而抑郁、焦慮等負面情緒會降低患者的希望水平，降低治療依從性，不利于治療和預后[3]。可見，改善晚期乳腺癌患者的心理狀態較為重要。作為癌癥治療中的重要部分，希望特質能減輕患者痛苦，緩解應激反應[4]。但研究顯示，晚期癌癥患者希望水平普遍較低[5]。歸因方式是指個體通過推論原因評定行為的方式，代表個體對行為解釋的傾向性，有研究發現，由歸因方式入手的歸因訓練有利于調節情緒和認知，改善心理狀態[6]。由此推測，歸因方式可能也會影響晚期乳腺癌保乳術后化療患者希望水平，但目前相關研究較少。基于此，本研究分析晚期乳腺癌保乳術后化療患者希望水平與歸因方式的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經醫院倫理委員會批準執行，前瞻選擇2019 年1 月至2020 年1 月四川大學華西醫院113 例晚期乳腺癌保乳術后化療患者作為研究對象，患者與家屬對本研究知情同意。研究對象年齡35～77 歲，中位年齡為51.00（44.00，57.00）歲；體重指數19.13～25.55 kg/m2，中位體重指數為22.62（20.24，24.41）kg/m2；腫瘤位置：左側59 例，右側54 例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2013 版）》[7]中晚期乳腺癌診斷標準；②經手術病理確診為晚期乳腺癌；③完成保乳術；④術后接受CMF（環磷酰胺+氨甲喋呤+5-氟脲嘧啶）方案化療。排除標準：①其他重要器官功能障礙；②精神障礙；③認知、溝通障礙無法完成量表測評；④失訪。

1.3 調查方法

1.3.1 希望水平評估方法 化療前、化療后1 個月、化療后3 個月，通過Herth 希望水平量表[8]評估，包括與他人保持親密的關系（interconnectedness，I）、采取的積極行動（positive readiness and expectancy，P）及對現實與未來的積極態度（temporality and future，T）3 個維度，每個維度各包含4 個條目，量表共12 個條目，各個條目的非常反對至非常同意記為1～4 分，總分12～48 分，評分越高提示希望水平越高。

1.3.2 歸因方式評估方法 化療前、化療后1 個月、化療后3 個月，通過歸因方式問卷（attributional style questionnaire，ASQ）[9]評估，包括12 個場景（每個場景有4 個題目），其中正性事件、負性事件各6 個場景，每個場景的2～4 題是從整體維度、穩定維度、內外維度3 個維度分別對第1 題進行判定，按7 分制記為1～7 分。正性事件、負性事件評分為18～126 分，評分越高提示越傾向于該事件，即負性事件得分越高，代表歸因方式越消極，正性事件得分越高，代表歸因方式越積極。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析。經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，偏態分布計量資料以中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，多時點采用Friedman 檢驗；兩兩比較采用Bonferroni 法，α=0.05/3=0.017 為檢驗水準。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。相關性采用一般線性雙變量Spearman 相關性分析檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間Herth 希望水平量表評分比較

化療后1、3 個月，Herth 希望水平量表各維度評分及總分高于化療前，且化療后3 個月高于化療后1 個月，差異有統計學意義（P ＜0.017）。見表1。

表1 不同時間Herth 希望水平量表評分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 不同時間ASQ 評分比較

化療后1、3 個月，晚期乳腺癌保乳術后化療患者ASQ 中正性事件評分高于化療前，負性事件評分低于化療前；且化療后3 個月ASQ 中正性事件評分高于化療后1 個月，負性事件評分低于化療后1 個月，差異有統計學意義（P ＜0.017）。見表2。

表2 不同時間ASQ 評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 希望水平與歸因方式的相關性

經一般線性Spearman 相關性分析檢驗結果顯示，Herth 希望水平量表各維度評分、總分與ASQ 中正性事件評分呈正相關（r ＞0，P ＜0.05），與歸因方式ASQ中負性事件評分呈負相關（r ＜0，P ＜0.05）。見表3。

表3 希望水平與歸因方式的相關性（r 值）

3 討論

化療等治療帶來的變化，如脫發、性欲下降等，可能會對晚期乳腺癌患者的心理狀態產生負面影響[10]。晚期乳腺癌病情較為嚴重，更容易產生負面情緒，出現希望水平降低，對病情不利[11-12]。

作為一種積極的心理品質，希望水平對癌癥的治療具有一定的幫助[13]。歸因作為個體對事件、行為相關原因的判斷，對個體后續的行為具有一定的影響[14]。研究顯示，不同的歸因方式對行為或心理問題的發生具有不同的作用[15]。由此推測，歸因方式可能與晚期乳腺癌保乳術后化療患者的希望水平有關。本研究發現，化療后1、3 個月，晚期乳腺癌保乳術后化療患者Herth 希望水平量表各維度評分和總分及ASQ 正性事件評分均升高，負性事件評分均降低。提示化療過程中患者的希望水平逐漸升高，歸因方式逐漸趨向積極。分析原因可能為，手術治療后，患者病灶切除，且術后進行化療，多數患者的癥狀得到緩解，促使患者能更好地適應環境，從而選擇積極的歸因方式[16-17]；同時，因病情逐漸恢復，心理狀態得到改善，希望水平隨之升高[18]。為證實上述猜測，本研究經相關性分析檢驗結果顯示，Herth 希望水平量表各維度評分、總分與ASQ 中正性事件評分呈正相關，與ASQ 中負性事件評分呈負相關。提示隨著希望水平的升高，歸因方式積極趨向強化，消極趨向弱化。積極的歸因方式幫助個體修正思維，具有促進心理健康的重要作用，削弱患者的無望感，增強希望感；同時，積極的歸因方式可以改善患者的心理狀態，在個體面對應激事件時發揮積極作用[14，19]。消極的歸因方式會對患者心理狀態產生負面影響，加重焦慮、抑郁等負面情緒，當外界出現刺激時，可能會因此而出現較大的情緒波動和強烈的情緒反應，進一步放大無望感，降低希望水平[20-22]。謝亞敏[23]研究顯示，乳腺癌患者的希望水平與情緒狀態有關，負面情緒越強烈的患者希望水平越低。而希望水平低可能也會影響乳腺癌患者的歸因方式，使其趨向消極的歸因方式。希望水平高的乳腺癌患者對治療的信心和期望較高，面對壓力時善于緩沖壓力，心理狀態相對更健康，從而趨向積極的歸因方式[24-25]。研究顯示，提升希望水平能改善癌癥患者心理彈性，使患者趨向積極面對[26-27]。因此，醫護人員應對歸因方式消極的患者及時進行心理疏導、心理調節等，必要時通過歸因訓練改變歸因方式，從而提升患者的希望水平。但是，本研究調查時間較短，難以全面細致地體現晚期乳腺癌保乳術后化療患者歸因方式和希望水平的波動和變化趨勢，后續還應增加研究分析。

綜上所述，晚期乳腺癌保乳術后化療患者，希望水平逐漸升高，歸因方式逐漸傾向于積極，患者希望水平與歸因方式之間存在明顯相關性。