針刺聯合溫脾通絡開竅湯治療痰濁阻竅型血管性癡呆的效果

國 鄭 師 彬 王從安 王 洋 周佳惠

1.遼寧省健康產業集團阜新礦總醫院康復科，遼寧阜新 123000；2.山東第一醫科大學附屬頸肩腰腿痛醫院康復科，山東濟南 250031；3.山東省醫藥生物技術研究中心中醫骨傷科，山東濟南 250062

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由出血性卒中、缺血性卒中和腦區低灌注腦血管疾病所致的嚴重認知功能障礙綜合征，多發于老年人[1]。臨床尚無確切的能夠改善患者整個病程的治療方法，以往臨床治療VD 多應用鈣離子拮抗劑尼莫地平，其不僅可減輕缺血區域鈣超載，還可擴張腦部血管，改善微循環，進而阻止疾病進展[2]。近些年，通過中西醫結合治療VD，療效顯著提高。中醫認為，VD 屬于“癲疾”“健忘”“呆病”等范疇，認為脾腎虧虛為發病之本，痰瘀阻滯為發病之標，故中醫治療主張溫脾、化痰、開竅為宜[3]。溫脾通絡開竅湯具有開竅醒神、溫脾通絡之效，恰合病機[4]。研究表明[5]，針刺作為非手術治療方法中的一種，可改善VD 患者腦缺血區的血供，對VD 的治療具有一定效果。遼寧省健康產業集團阜新礦總醫院（以下簡稱“我院”）的部分VD 患者經常規西藥、溫脾通絡開竅湯與針刺聯合治療，取得了較滿意的效果。1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年3 月我院收治的113 例老年VD 患者作為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為對照組（56 例）和實驗組（57 例）。兩組性別、年齡、體重指數、病程比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準。納入標準：①西醫診斷符合《血管性癡呆診斷標準草案》[6]；②中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]痰濁阻竅型的診斷，主癥，智能減退、頭重如裹、納呆脘脹、痰多吐涎，次癥，神情呆板，沉默少言，形體肥胖，動作遲緩，肢體困重，脘悶不饑，泛惡欲嘔，苔白膩，脈滑數；③經核磁共振、CT 檢查腦內有病灶；④簽署知情同意書。排除標準：①精神病史；②腦血管病以外其他腦器質性病變所致的假性癡呆；③重要臟器功能不全；④對本研究用藥存在禁忌證。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 研究方法

對照組給予阿托伐他汀（北京漢典制藥有限公司，規格：10 mg，生產批號：20171209），口服，10 mg/次，1 次/d；尼莫地平（哈藥集團三精制藥四廠有限公司，規格：30 mg，生產批號：20171121），口服，30 mg/次，3 次/d；抗血阿司匹林腸溶片（鄭州永和制藥有限公司，規格：50 mg，生產批號：20171207），口服，100 mg/次，1 次/d，聯合針刺治療。針刺治療方法如下：主穴包括百會穴、神闕穴、太溪穴，配穴包括四神聰穴、啞門穴、三陰交穴、豐隆穴。患者取坐位，皮膚常規消毒后，采用毫針（規格：0.35 mm×40 mm）針刺，全部穴位針刺得氣后留針40 min，每天1 次。實驗組在對照組的基礎上給予溫脾通絡開竅湯治療，組方如下：黃芪30 g，益智仁、三七、石菖蒲、何首烏、杜仲、絞股藍各10 g，肉桂6 g，肉蓯蓉15 g，上述藥材加500 ml 水煎煮至200 ml，早晚分服。兩組均治療12 周。

1.3 觀察指標

①比較兩組治療后的臨床療效；②簡明精神狀態（mini-mental state examination，MMSE）量表[8]、長谷川癡呆量表（hasegawa dementia scale，HDS）[9]、日常活動能力（activities of daily living，ADL）量表[10]評價患者認知功能、癡呆癥狀及日常生活自理能力。其中HDS 評估內容主要包括常識、記憶力、計算、定向及物體銘記，分數越高，智能越高。MMSE 含6 個維度，包括注意力、計算力、回憶力、定向力、視空間記憶力及語言能力，總分30 分，分數越高，認知功能越好。ADL 共56 分，包括軀體生活自理能力量表、工具使用能力量表，得分越高，生活自理能力越好；③比較兩組不良反應發生率；④依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，癥狀包括頭重如裹、智能減退、納呆脘脹、沉默少言、動作遲緩、泛惡欲嘔，按嚴重程度無、輕、中、重分別記為0、1、2、3 分。記錄并比較兩組治療前后的中醫癥狀積分；⑤治療前后抽取患者空腹靜脈血5 ml，經3800 r/min離心11 min（離心半徑10 cm），分離上清液。采用酶聯免疫吸附試驗測定血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白細胞介素-6（inter leukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，嚴格遵守試劑盒（美國R＆D公司，生產批號：20170719）說明書進行操作。

1.4 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制訂療效判定標準：治愈，癥狀、體征消失，療效指數≥95%；顯效，癥狀、體征明顯改善，療效指數70%～＜95%；有效，癥狀、體征有所好轉，療效指數30%～＜70%；無效，臨床癥狀未見改善甚至加重，療效指數＜30%。總有效=治愈+顯效+有效。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數和百分數表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，實驗組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較

治療前，兩組頭痛如裹、智能減退、納呆腕脹、沉默少言、動作遲緩、泛惡欲嘔積分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組頭痛如裹、智能減退、納呆腕脹、沉默少言、動作遲緩、泛惡欲嘔積分均降低，且實驗組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，）

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，）

2.3 兩組治療前后相關量表評分比較

治療前，兩組MMSE、HDS、ADL 量表評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MMSE、HDS、ADL 量表評分均升高，且實驗組高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后相關量表評分比較（分，）

表4 兩組治療前后相關量表評分比較（分，）

注：MMSE：簡明精神狀態；HDS：長谷川癡呆量表；ADL：日常活動能力

2.4 兩組治療前后血清學指標比較

治療前，兩組血清IL-6、TNF-α、VEGF 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清IL-6、TNF-α 水平均降低，且實驗組低于對照組（P ＜0.05）；兩組VEGF 水平升高，且實驗組高于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清學指標比較（ng/L，）

表5 兩組治療前后血清學指標比較（ng/L，）

注：IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；VEGF：血管內皮生長因子

2.5 兩組不良反應發生率比較

對照組嘔吐1 例、腹瀉3 例、惡心和畏食各2 例，不良反應發生率為14.29%（8/56）；實驗組畏食1 例、腹瀉2 例、惡心和嘔吐各3 例，不良反應發生率為15.79%（9/57）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

近年來，我國人口老齡化問題日益加劇，VD 發病率呈遞增趨勢[11]。VD 的發病與缺血缺氧類疾病、血栓栓塞類疾病、出血類疾病、微小血管病變等因素有關[12]。臨床治療多以早期預防腦血管病變為主，如西醫常用降脂、降壓、抗血小板凝聚等藥物進行對癥支持治療[13]。中醫認為，VD 病位在脾腎，主要是由于患者年邁體虛、脾腎虧虛，引起經脈瘀阻、血流不順。其中痰是機體臟腑水液代謝障礙引起的病理產物；瘀為血液循行遲緩和不流暢的一種病理狀態，其推動靠氣，而氣與血相輔相成，血瘀引起氣滯，痰瘀閉阻，導致心神阻滯，引起患者神思欠敏、遇事善忘的癥狀，日久則形成VD[14]。故臨床認為痰瘀是導致VD 的主要病理原因，治療該病應以化痰祛瘀、通絡開竅為主。溫脾通絡開竅湯由吳林教授總結前人和自身“治未病”經驗得來。有實驗研究[15]表明，溫脾通絡開竅湯可明顯改善阿爾茨海默病模型大鼠的記憶功能。VD 的發病機制復雜，為了獲取更好的療效，通常會采取多種方案聯合治療。針刺作為祖國傳統醫學的一種治療方式，操作簡單，適應證廣泛，效果備受認可。

本研究提示，實驗組治療后的臨床療效、中醫證候積分和各相關量表評分情況均優于對照組，提示針刺聯合溫脾通絡開竅湯可迅速改善老年VD 患者的臨床癥狀，提高生活能力、認知功能及神經功能，療效確切。分析其原因，尼莫地平是改善腦循環的常用藥物，可緩解細胞內的鈣超載，發揮神經損傷的保護作用；阿托伐他汀可通過組織β-淀粉樣蛋白形成和減少載脂蛋白的分泌，進而減少VD 的發生，同時還可通過保護血管內皮功能、抗血栓、抑制血小板活性，從而加速神經傳導，一定程度上改善VD 癥狀；阿司匹林腸溶片是一種常用的非甾體類抗炎藥，可發揮良好的抗血栓、抑制血小板活性[16-17]作用。溫脾通絡開竅湯方中以黃芪、益智仁為君藥，發揮溫脾、暖腎、益氣之效，三七、石菖蒲為臣藥，發揮活血、祛瘀、開竅之效，何首烏、杜仲、絞股藍為佐藥，發揮益氣健脾、化痰之效，肉桂、肉蓯蓉為使藥，發揮化痰祛瘀輔助之效，同時辨證加減，全方共奏溫脾通絡、化瘀開竅之效。針刺可增加大腦皮層的興奮性，促進大腦血液循環，加快損傷再修復，減少神經細胞凋亡，改善腦功能，進一步提高治療效果[18]。炎癥反應在缺血性腦血管疾病中起重要作用，各炎癥細胞因子相互誘導形成級聯效應，并通過激活單核細胞、吞噬細胞、中性粒細胞等，增強其吞噬殺傷能力，加重局部炎癥，進一步加重缺血性腦組織損傷[19]。黃忠等[20]研究發現，VD 患者IL-6、TNF-α 水平上升，與本研究結果一致，提示IL-6、TNF-α 均參與VD 的進程。VEGF 是一種生長因子，具有促進內皮細胞增殖、遷移，增加血管通透性和促進血管形成等作用，其作為腦缺血損傷的血管修復因子，已被證明對缺血性腦血管疾病的大腦有保護作用[21-22]。本研究發現實驗組患者血清IL-6、TNF-α、VEGF 水平改善更佳。現代藥理研究結果表明，益智仁可通過抗氧化、改善膽堿能系統進而對VD 起到治療作用；黃芪提取物及三七皂苷R1 可發揮良好的抗炎、抗氧化，減輕腦組織神經元損傷，改善學習記憶障礙；石菖蒲中的兩種活性成分丁香酚、單體β-細辛醚均可促進神經元恢復[23-25]。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P >0.05），提示針刺與溫脾通絡開竅湯聯合治療的安全性較高。

綜上所述，針刺聯合溫脾通絡開竅湯治療VD 患者，可迅速改善臨床癥狀，效果確切，可以降低炎癥因子，改善生活能力、認知功能及神經功能。