基于“一動(dòng)力三循環(huán)”“雙質(zhì)控”法提高病案首頁(yè)質(zhì)量

王金吉

隨著醫(yī)保付費(fèi)制度的深入改革，國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單各項(xiàng)的規(guī)范填寫，進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明和指導(dǎo)，這進(jìn)一步促進(jìn)了疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣及應(yīng)用，DRGs付費(fèi)的實(shí)施離不開“病案首頁(yè)”，醫(yī)保基金結(jié)算清單的設(shè)計(jì)思路也主要取自“病案首頁(yè)”。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的重要作用日益凸顯，越早意識(shí)到其重要性，越早對(duì)其進(jìn)行干預(yù)改進(jìn)，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展越有利。另一方面，2019年國(guó)家啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，考核的55個(gè)指標(biāo)，其中國(guó)家級(jí)指標(biāo)26項(xiàng)，從病案首頁(yè)提取數(shù)據(jù)的指標(biāo)有7項(xiàng)，占26項(xiàng)國(guó)家級(jí)指標(biāo)的26.92%，績(jī)效考核結(jié)果決定醫(yī)院在全國(guó)的排名[1]。因此，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)直接影響到醫(yī)院的“錢袋子”和“面子”，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量勢(shì)在必行。

1 當(dāng)前病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫存在的問(wèn)題

我院自2012年開始啟用2011年版病案首頁(yè)，并且在2016年國(guó)家公布《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》[2]與《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)》[3]后質(zhì)控科等職能部門會(huì)定期開展病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)，但是通過(guò)日常病案首頁(yè)數(shù)據(jù)審核以及近兩年常規(guī)上傳病案首頁(yè)數(shù)據(jù)至全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院病案首頁(yè)采集系統(tǒng)以后，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫準(zhǔn)確性不斷在改進(jìn)，但是仍是存在填寫不準(zhǔn)確的問(wèn)題。

1.1 系統(tǒng)問(wèn)題

病案首頁(yè)填寫的系統(tǒng)問(wèn)題主要是某些字段可以通過(guò)系統(tǒng)邏輯判斷填寫是否對(duì)錯(cuò)或者字段信息可以直接提取，即信息化程度不夠?qū)е聼o(wú)法發(fā)現(xiàn)填寫不準(zhǔn)確的問(wèn)題[4-5]。主要體現(xiàn)在無(wú)法實(shí)現(xiàn)字段本身填寫準(zhǔn)確的校驗(yàn)或者字段與字段之間的校驗(yàn)，例如：身份證校驗(yàn)問(wèn)題、性別與疾病編碼的校驗(yàn)、年齡與新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量填寫的校驗(yàn)等等；系統(tǒng)問(wèn)題另外一方面是不夠智能導(dǎo)致格式不規(guī)范，例如某個(gè)字段有的是字典庫(kù)選擇代碼，有的是手寫代碼，手寫代碼常常導(dǎo)致后臺(tái)無(wú)數(shù)據(jù)，格式不規(guī)范也有可能導(dǎo)致后臺(tái)存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)混雜，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)獲取的遺漏。

1.2 人為因素

病案首頁(yè)填寫的人為因素問(wèn)題主要指無(wú)法通過(guò)信息系統(tǒng)校驗(yàn)或邏輯判斷填寫對(duì)錯(cuò)，歸結(jié)為填寫主觀性問(wèn)題，主要體現(xiàn)在病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錯(cuò)填、漏填、填寫不準(zhǔn)確等等。例如：主要診斷與主要手術(shù)操作填寫錯(cuò)誤，主要手術(shù)與主要診斷不一致，遺漏某些其他診斷、其他手術(shù)操作名稱等；再比如：是否有出院后31 d再入院計(jì)劃，醫(yī)師需根據(jù)離院方式、病情進(jìn)展程度、患者意愿、患者經(jīng)濟(jì)方面等等多方面判斷，再仔細(xì)填寫，該空格填寫錯(cuò)誤直接影響出院后非計(jì)劃再入院指標(biāo)值。

2 基于“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量提高模式

“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式是黃發(fā)云等[6-7]根據(jù)人體血液循環(huán)系統(tǒng)的心臟、肺循環(huán)、腦循環(huán)和主要循環(huán)分別比作醫(yī)療質(zhì)量管理模式的動(dòng)力源、創(chuàng)新環(huán)、決策環(huán)和目標(biāo)環(huán)，形象闡述了動(dòng)力源“我是誰(shuí)”，在決策環(huán)的支撐下“做什么”，為了達(dá)到目標(biāo)環(huán)“為了誰(shuí)”，通過(guò)創(chuàng)新環(huán)“怎么做”的創(chuàng)新思路，并且在整個(gè)管理機(jī)制中加入反饋機(jī)制，從而使整個(gè)管理思路形成一個(gè)閉環(huán)，為了達(dá)到提高病案首頁(yè)質(zhì)量的目的，文章提出基于“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式的“雙質(zhì)控”法來(lái)提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2.1 動(dòng)力源

提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的動(dòng)力源是由臨床、病案、財(cái)務(wù)、信息、質(zhì)控這五個(gè)部門組成的團(tuán)隊(duì)，從臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病案首頁(yè)到財(cái)務(wù)費(fèi)用歸類清楚，再到病案室編碼人員對(duì)疾病和手術(shù)操作進(jìn)行分類編碼，并且質(zhì)控部門在各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控。各部門各司其職，完成首頁(yè)書寫、編碼、費(fèi)用分類、質(zhì)控到最后病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的利用。

2.2 目標(biāo)環(huán)

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高，選取三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)數(shù)據(jù)利用來(lái)說(shuō)，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量不單單是通過(guò)對(duì)每個(gè)字段的邏輯審核、校對(duì)來(lái)提高上傳達(dá)標(biāo)率，更重要的是提高首頁(yè)數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量，即國(guó)家通過(guò)首頁(yè)上傳提取的指標(biāo)數(shù)據(jù)值，例如入院途徑填寫直接影響日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例和擇期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的值，邏輯校驗(yàn)無(wú)法判斷填的對(duì)不對(duì)，醫(yī)務(wù)人員填寫正確與否直接關(guān)系到具體指標(biāo)值。因此我們的目標(biāo)環(huán)是通過(guò)動(dòng)力源各部門協(xié)作，書寫一份高質(zhì)量的病案首頁(yè)，發(fā)揮病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的作用。

2.3 創(chuàng)新環(huán)

為了真正達(dá)到提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的目標(biāo)，以“決策環(huán)”為導(dǎo)向，即國(guó)家制定的一系列病案首頁(yè)相關(guān)政策，融合“創(chuàng)新環(huán)”，引入“雙質(zhì)控”法——智能質(zhì)控和人工質(zhì)控。

2.3.1 智能質(zhì)控 針對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫存在的系統(tǒng)問(wèn)題，我們引用“雙質(zhì)控”法中的智能質(zhì)控，包括完善必填項(xiàng)、邏輯校驗(yàn)、格式標(biāo)準(zhǔn)化等[7-11]。一是完善必填項(xiàng)，完善必填項(xiàng)一方面是必填項(xiàng)不能為空，另一方面是針對(duì)不能填寫“-”的字段進(jìn)行限制；二是進(jìn)行邏輯校驗(yàn)，盡可能完善字段與字段之間的邏輯校驗(yàn)，比如身份證與出生日期、年齡、性別的校驗(yàn)，年齡與新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量的校驗(yàn)、部分疾病編碼的校驗(yàn)，性別與部分疾病編碼的校驗(yàn)等等，邏輯校驗(yàn)在醫(yī)師填寫首頁(yè)的時(shí)候即可發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從源頭上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，減少病案首頁(yè)回退概率；三是格式標(biāo)準(zhǔn)化，采用標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)，能自動(dòng)獲取的字段自動(dòng)獲取，比如郵政編碼在地址省市縣填完以后系統(tǒng)自動(dòng)生成，減少手工書寫帶來(lái)的錯(cuò)誤。

2.3.2 人工質(zhì)控 人工質(zhì)控是針對(duì)人為因素問(wèn)題提出的，主要從科室和醫(yī)院兩個(gè)層面來(lái)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控。開展人工質(zhì)控的前提首先應(yīng)培養(yǎng)具備專業(yè)素質(zhì)的人才，尤其兼具編碼、統(tǒng)計(jì)與臨床專業(yè)知識(shí)的人才，通過(guò)檢閱病案記錄、核對(duì)診斷填寫，并且運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)知識(shí)，對(duì)病案首頁(yè)填寫進(jìn)行把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)問(wèn)題進(jìn)而解決問(wèn)題。

科室質(zhì)控要求病歷書寫者參加首頁(yè)填寫培訓(xùn)，明確每個(gè)字段的書寫格式，病歷書寫者參與書寫考核；科室質(zhì)控員在病歷提交前進(jìn)行審核，尤其是診療信息填寫的審核。

醫(yī)院層面的質(zhì)控主要是病案部門和質(zhì)控部門的質(zhì)控。病案室質(zhì)控著重參與疾病與手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確性的審核以及對(duì)醫(yī)師疾病與手術(shù)操作名稱書寫是否正確的審核[12-15]。病案人員應(yīng)不斷加強(qiáng)臨床知識(shí)、疾病與手術(shù)操作編碼知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高編碼準(zhǔn)確性；為提高醫(yī)師疾病與手術(shù)操作名稱書寫的準(zhǔn)確性，采取各種方式包括微信群解答、問(wèn)題反饋、開展醫(yī)師疾病與手術(shù)操作填寫的培訓(xùn)等等。質(zhì)控部門則應(yīng)加強(qiáng)首頁(yè)填寫培訓(xùn)，并且有相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)反饋體系及落實(shí)整改措施。為了提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的積極性，該院也積極開展優(yōu)秀病歷評(píng)比活動(dòng)及疑難病歷討論評(píng)比活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀病歷給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；在給予獎(jiǎng)勵(lì)的同時(shí)也應(yīng)對(duì)不重視首頁(yè)書寫的人員給予一定懲罰，全方位調(diào)動(dòng)參與病案首頁(yè)書寫人員的積極性、責(zé)任性。

“雙質(zhì)控”法應(yīng)該是比較全面的首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控方法，智能質(zhì)控對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀質(zhì)控，能夠?qū)崟r(shí)、全面的質(zhì)控，從源頭上發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常并對(duì)之進(jìn)行修改，在確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的前提下也提高醫(yī)務(wù)人員工作效率；人工質(zhì)控是主觀質(zhì)控，彌補(bǔ)智能質(zhì)控?zé)o法校驗(yàn)的項(xiàng)目。智能質(zhì)控法與人工質(zhì)控法互相補(bǔ)充，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性。

3 成效與反饋

3.1 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控初步成效

通過(guò)運(yùn)用“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式的“雙質(zhì)控”法，初步達(dá)到提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的效果。表1是對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫進(jìn)行智能質(zhì)控的效果，選取三個(gè)比較常見的字段：身份證號(hào)碼校驗(yàn)錯(cuò)誤、新生兒出生體質(zhì)量漏填錯(cuò)填、主診斷入院病情為空，分別對(duì)2019年1—5月份及2020年1—5月兩個(gè)時(shí)間段的錯(cuò)誤率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以看出智能質(zhì)控以后，錯(cuò)誤率分別從2019年的0.52%、0.49%、0.50%下降到2020年同時(shí)間段的0.08%、0.16%、0.13%；表2是對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫進(jìn)行人工質(zhì)控的效果，也是選取幾個(gè)比較常見的錯(cuò)誤字段：剖宮產(chǎn)手術(shù)順序填寫錯(cuò)誤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)順序填寫錯(cuò)誤、子宮內(nèi)粘連主操作順序填寫錯(cuò)誤三個(gè)字段，也是對(duì)2019年1—5月及2020年1—5月兩個(gè)時(shí)間段的填寫錯(cuò)誤率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從最后一列也可以看出字段填寫錯(cuò)誤率分別從2019年的0.82%、12.02%、17.42%下降到2020年的0.41%、5.07%、4.15%。

表1 智能質(zhì)控前后部分字段錯(cuò)誤率對(duì)比

表2 人工質(zhì)控前后部分字段錯(cuò)誤率對(duì)比

3.2 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控反饋機(jī)制

通過(guò)運(yùn)用“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式的“雙質(zhì)控”法對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫錯(cuò)誤率下降，但還是未能達(dá)到達(dá)標(biāo)率100%，這就需要不斷的完善信息系統(tǒng)，不斷加強(qiáng)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、整改，從而使病案首頁(yè)數(shù)據(jù)更加系統(tǒng)化、專業(yè)化、精準(zhǔn)化。在達(dá)到“目標(biāo)環(huán)”的同時(shí)，也不斷的反饋問(wèn)題，一般問(wèn)題立即解決，遇到新問(wèn)題、新標(biāo)準(zhǔn)，再反饋給“動(dòng)力源”，依托“決策環(huán)”，重新進(jìn)入“創(chuàng)新環(huán)”，進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)，從而使病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控形成一個(gè)閉環(huán)，見圖1。

圖1 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量質(zhì)控的閉環(huán)管理

4 總結(jié)

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)高度濃縮了患者本次住院的患者信息、住院信息、診療信息、費(fèi)用信息，是一份完整的簡(jiǎn)要病歷資料，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性直接影響到病案統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理、醫(yī)院評(píng)價(jià)、臨床科研數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。文章通過(guò)目前病案首頁(yè)數(shù)據(jù)存在的問(wèn)題，運(yùn)用“一動(dòng)力三循環(huán)”醫(yī)療質(zhì)量管理模式，采用“雙質(zhì)控”法對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行智能質(zhì)控和人工質(zhì)控，一定程度上提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。但是深入質(zhì)控仍是有很多改進(jìn)的空間，系統(tǒng)問(wèn)題可以加大醫(yī)院信息化的投資力度，不斷完善，系統(tǒng)無(wú)法完善的需要人工改進(jìn)、人工審核質(zhì)控的，這就需要各部門互相配合，提高認(rèn)識(shí)，責(zé)任到位，共同努力，加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量管理，保證住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。