多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)的分析

鐘理英

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders in pregnancy，HDP）可分為妊娠期高血壓、子癇前期（preeclampsia，PE）、重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）、早發(fā)型子癇前期及慢性高血壓并發(fā)子癇前期等。并且進展可能導(dǎo)致心腦血管意外、肝腎功能損傷，嚴(yán)重的并發(fā)癥可導(dǎo)致母兒死亡，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。妊娠期高血壓疾病目前尚無特效治療藥物，終止妊娠是阻斷病情進展的最佳治療方案，因具有快速、疼痛刺激小等優(yōu)勢，剖宮產(chǎn)是該疾病主要終止妊娠方式[2]。近年來，隨著促排卵及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，多胎妊娠（雙胎及以上妊娠）病例呈明顯增長趨勢，多胎妊娠可能具有更高的妊娠期高血壓疾病發(fā)生率，使得產(chǎn)科并發(fā)癥更加復(fù)雜化，因此多胎妊娠合并子癇前期往往具有其獨特的臨床特點。本文通過多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病的診療要點總結(jié)分析，探討多胎妊娠子癇前期與單胎妊娠之間的區(qū)別，有利于為臨床工作提供參考，具有臨床實踐意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過信息中心電子病歷系統(tǒng)檢索2016年1月—2017年12月于福建省婦幼保健院行子宮下段剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓疾病孕婦共計555例。本研究為回顧性研究，經(jīng)福建省婦幼保健院倫理委員會審批，在隱藏患者個人識別信息的基礎(chǔ)上，無需簽署書面知情同意。

1.2 方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）[3]，將其分類為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓及慢性高血壓伴發(fā)子癇前期。妊娠期高血壓定義為：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測陰性。子癇前期定義為：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，且伴有隨機尿蛋白≥（+）或24 h尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白/肌酐比值≥0.3；若無蛋白尿，但伴有一種靶器官或其他系統(tǒng)受累，亦可診斷子癇前期。根據(jù)2015年臨床診治指南羅列出的重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，子癇前期患者有或發(fā)展到重度的臨床表現(xiàn)就診斷為重度子癇前期，未達到重度標(biāo)準(zhǔn)則診斷子癇前期。手術(shù)指征參照剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識（2014）。檢索資料經(jīng)過臨床醫(yī)師再次審核，缺失資料進行電話隨訪，如無法隨訪則記錄為缺失值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用Microsoft Excel 2019及Epidata 3.1軟件進行資料導(dǎo)出、錄入及數(shù)據(jù)整理，使用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料且符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用（±s）表示，兩組之間比較使用獨立樣本t檢驗或t’檢驗。非正態(tài)分布使用M（P25，P75）表示，使用曼-惠特尼秩和檢驗。計數(shù)資料表示為（n，%），使用χ2檢驗、Fisher精確概率法或校正χ2檢驗（當(dāng)理論頻數(shù)＜5或總樣本量＜40或一般當(dāng)χ2檢驗對應(yīng)的P在臨界值附近時使用Fisher精確概率法）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

555例妊娠期高血壓疾病患者中，其中單胎妊娠462例，雙胎妊娠91例，三胎妊娠2例，孕婦平均年齡（31.32±5.19）歲。妊娠期高血壓共150例，輕度子癇前期共124例，重度子癇前期251例（其中早發(fā)型子癇前期20例），妊娠期高血壓并發(fā)子癇前期30例。根據(jù)是否是單胎妊娠，將病例組分為兩組進行比較，如表1所示，所有妊娠期高血壓疾病患者行剖宮產(chǎn)病例中，重度子癇前期占比最高，除慢性高血壓并發(fā)子癇前期兩組差距較大，其余各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 單胎妊娠與多胎妊娠發(fā)病情況對比 [例（%）]

如表2～4所示，一般基線資料：兩組在母親年齡、BMI、產(chǎn)次、24 h尿蛋白定量及早孕期肝腎功能上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)病時特征：兩組之間尿素氮、硫酸鎂用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，多胎妊娠的發(fā)病孕周上明顯小于單胎妊娠 [單胎38.14（35.71，39.28）周vs. 多胎36.14（34.71，37.14）周，P＜0.001]，同樣，終止妊娠孕周多胎妊娠小于單胎妊娠。多胎妊娠發(fā)病時的收縮壓低于單胎妊娠 [136.00（127.00，144.00）vs. 138.00（130.00，149.00）mmHg]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.082）。類似的情況發(fā)生在發(fā)病時舒張壓，多胎妊娠發(fā)病時的舒張壓低于單胎妊娠 [84.00（78.00，92.00）vs. 88.00（80.00，97.00）mmHg]，然而不同的是，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）。多胎妊娠的浮腫情況較單胎妊娠嚴(yán)重（P=0.026）。多胎妊娠術(shù)前的血小板計數(shù)降低和血肌酐升高較單胎妊娠明顯 [（190.04±62.28）×109/Lvs.（205.48±61.91）×109/L及（61.16±13.69）mmol/Lvs.（55.07±14.58）mmol/L]，差 異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 單胎妊娠與多胎妊娠一般基線資料對比

表2 （續(xù)）

妊娠結(jié)局方面：多胎妊娠并不增加小于胎齡兒發(fā)病率（多胎妊娠小于胎齡兒發(fā)病率為14.0%，而單胎妊娠小于胎齡兒發(fā)病率為13.9%，P=0.974），兩組子癇發(fā)生率均較低（1.1%vs. 0.4%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是多胎妊娠增加了產(chǎn)后出血量 [多胎（580.67±270.27）mL，單胎（451.96±186.73）mL]及輸血率（多胎12.9%，單胎2.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓疾病發(fā)病率在不同國家、地區(qū)具有差異性，目前較多的報道認(rèn)為其發(fā)病率波動于6%～10%，妊娠期高血壓疾病是妊娠期不良結(jié)局的重要原因之一，其病情進展可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。準(zhǔn)確的臨床診斷和及時對癥對因治療在疾病診治過程中均是不可或缺的環(huán)節(jié)。此前的研究綜述已經(jīng)闡述了妊娠期高血壓疾病的診療應(yīng)當(dāng)貫穿體檢、早期發(fā)現(xiàn)征象、檢測肝腎功能、回顧病例及梳理工作流程等[4]。隨著輔助生殖等技術(shù)的普及，雙胎發(fā)生率較前明顯增加，多胎妊娠具有其較為獨特的生理病理過程[5]，可能存在與單胎妊娠不同的臨床征象。在治療方面，主要的對因治療仍是在盡量延長孕周的情況下終止妊娠，為避免分娩期產(chǎn)程不確定及阻止病情進展，剖宮產(chǎn)是主要的終止妊娠方式，因而圍術(shù)期處理是作為綜合治療的重要環(huán)節(jié)，多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病病例數(shù)的增加使得圍術(shù)期醫(yī)務(wù)人員必須對這一類型患者引起足夠重視。因此在圍術(shù)期環(huán)節(jié)進行病例的分析總結(jié)有利于累積循證證據(jù)，為實踐演練提供數(shù)據(jù)支持，改善醫(yī)療質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者中，單胎妊娠與多胎妊娠的基線資料（母親年齡、母親BMI、產(chǎn)次）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此兩組之間具有可比性，這也是雙胎妊娠與單胎妊娠在妊娠期高血壓疾病發(fā)病中的共性。多胎妊娠在診斷妊娠期高血壓疾病的孕周上早于單胎妊娠，這與此前研究提示雙胎妊娠增加妊娠期高血壓疾病發(fā)生率相符[6]，對于臨床監(jiān)測妊娠期高血壓疾病，多胎妊娠的監(jiān)測窗口需要提前，但需提前到什么程度，仍需后續(xù)的進一步研究累積循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時，多胎妊娠在終止妊娠孕周上明顯早于單胎妊娠，這可能與雙胎妊娠早產(chǎn)率升高相關(guān)[7]，也有可能存在診斷妊娠期高血壓疾病后醫(yī)療性終止妊娠，使得分娩孕周得到提前。

表3 單胎妊娠與多胎妊娠發(fā)病時資料對比

表3 （續(xù)）

表4 單胎妊娠與多胎妊娠妊娠結(jié)局比較

在發(fā)病后的病例特點上，筆者發(fā)現(xiàn)兩組之間的血壓存在差異，多胎妊娠組血壓略低于單胎組，但收縮壓上的差異并不明顯，而舒張壓多胎妊娠組低于單胎妊娠，此前研究提示輕度升高的血壓有利于維持胎盤灌注從而降低圍產(chǎn)兒死亡率[8]，目前研究觀點認(rèn)為多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病可以參照單胎妊娠的血壓管理，在健康宣教降低圍產(chǎn)期恐懼、標(biāo)準(zhǔn)化血壓測量、預(yù)防仰臥位綜合征等方面均可適當(dāng)參考單胎妊娠[1，9]。然而，在循證證據(jù)方面，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前有限證據(jù)提示雙胎妊娠和單胎妊娠孕婦在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后雙胎孕婦的血流動力學(xué)有顯著的影響，尤其心輸出量和血壓降低改變明顯[10]。綜合考慮，雙胎妊娠發(fā)生妊娠期高血壓疾病血壓改變可能更不明顯，而麻醉后血壓下降更明顯，圍術(shù)期準(zhǔn)備過程中更應(yīng)當(dāng)注意血壓波動，避免過低的血壓降低胎盤灌注導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組之間的肝腎功能指標(biāo)（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿素氮）之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（兩組肌酐水平雖然有差異，但大部分不合并腎功能不全），因此在診療流程中，需將循證醫(yī)療與經(jīng)驗醫(yī)療相結(jié)合，例如關(guān)注尿量、肝腎功能等情況，可參照單胎妊娠進行。兩組之間硫酸鎂用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而隨訪其妊娠結(jié)局，兩組妊娠結(jié)局（子癇發(fā)生率及小于胎齡兒率）并無顯著差異，推測在硫酸鎂預(yù)防子癇方面，單胎妊娠的常規(guī)劑量可以運用于雙胎妊娠，其預(yù)防子癇效果類似，但因子癇系罕見并發(fā)癥，本研究相關(guān)結(jié)論尚具有一定局限性。另外，需要引起重視的是，多胎妊娠的產(chǎn)后出血量及輸血率均較單胎妊娠升高，這可以解釋為雙胎妊娠、妊娠期高血壓疾病都是產(chǎn)后出血的高危因素[11]，一定程度上具有疊加作用，因此在總結(jié)文獻及診療經(jīng)驗后，需要通過循證手段實施預(yù)防產(chǎn)后出血的措施，提高產(chǎn)時、產(chǎn)后出血預(yù)防意識，適時予藥物及外科手段處理，降低產(chǎn)后出血量[12-13]，并改善母體并發(fā)癥發(fā)生。圍術(shù)期做好預(yù)防產(chǎn)后出血工作（準(zhǔn)備宮腔填塞水囊、紗布條、麥角新堿等藥物，留置多路靜脈通路，做好取血和輸血準(zhǔn)備）[14]。

綜上所述，本研究的回顧數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病具有其發(fā)病特點，在診療此類患者時血壓監(jiān)測及匯報可參照單胎妊娠期高血壓疾病患者，多胎妊娠合并妊娠期高血壓患者孕周更小，圍術(shù)期需做好新生兒搶救準(zhǔn)備，降壓治療過程中需預(yù)防醫(yī)源性低血壓。同時多胎妊娠更可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血及輸血，有利于降低多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病的不良母兒結(jié)局，臨床重視及應(yīng)用可能有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。